WSTĘP

Choroba Kikuchi-Fujimoto jest łagodną, samoograniczającą się histiocytową, nekrotyzującą limfadenopatią szyjną nieznanego pochodzenia. Czynnika etiologicznego upatruje się wśród czynników infekcyjnych, głównie wirusowych, ale nie wyklucza się również tła immunologicznego, wobec częstego współwystępowania schorzeń tkanki łącznej jak toczeń trzewny, zapalenie wielomięśniowe, mieszana choroba tkanki łącznej, zapalenie stawów, choroba Stilla [1-15].

Choroba została opisana po raz pierwszy niezależnie przez dwóch autorów japońskich Kikuchi i Fujimoto w 1972 roku [16, 17]. Jest ona stosunkowo często stwierdzana w regionie południowo-wschodniej Azji [6, 10, 14-20]. Pojedyncze przypadki były również opisywane w Europie i Ameryce Północnej [1, 3, 5, 7, 11, 15]. Rozpoznanie choroby nie jest łatwe wobec braku specyficznych testów. Określono jednak najczęstsze cechy kliniczne pacjentów z tym schorzeniem, a należą do nich: młody wiek (mediana 20-30 lat), płeć żeńska, powiększenie węzłów chłonnych, gorączka, suchy kaszel, bóle głowy, dreszcze [1-4, 7, 11, 15, 18]. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się: leukopenię, podwyższone OB, cechy uszkodzenia wątroby, podwyższone białko C-reaktywne, niedokrwistość [1-3, 6, 7, 11, 14, 15, 18, 21, 22]. Powiększone węzły chłonne są najczęściej zlokalizowane jednostronnie w tylnym trójkącie szyjnym [3, 14, 15, 18, 21]. Większość pacjentów ma współistniejące inne schorzenia [1-15].

OPIS PRZYPADKU

Opisujemy przypadek 20-letniej, białej kobiety z rozpoznaniem limfadenopatii Kikuchi-Fujimoto. Pacjentka wcześniej nie chorowała, nie pobierała przewlekle leków. Pierwsze objawy w postaci powiększenia węzłów chłonnych szyjnych do około 2 cm średnicy z towarzyszącymi stanami podgorączkowymi, bez dodatkowych objawów infekcji pojawiły się około roku temu (dane z wywiadu). Limfadenopatia i objawy ogólne ustąpiły po empirycznym doustnym podaniu amoksycyliny. Obecnie obserwowaliśmy ponowne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych wzdłuż tylnego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego lewego do około 2 cm średnicy z towarzyszącymi objawami rzekomogrypowymi jak stany gorączkowe oraz bóle stawowo-mięśniowe. Na skórze brzucha, ramion oraz ud pojawiły się zmiany przebarwieniowe (ryc. 1).

• Badania dodatkowe

W morfologii krwi obwodowej obserwowano przejściową leukopenię WBC 2,58 x 109/l z granulocytopenią około 0,64 x 109/l. Nie stwierdzono niedokrwistości ani małopłytkowości. Badaniami serologicznymi wykluczono aktywną infekcję CMV (IgM ujemne, IgG dodatnie 1,134 co=0,308), EBV (IgM ujemne, IgG dodatnie >3,0 co=0,2) oraz Toksoplazma gondii (IgM ujemne, IgG dodatnie). Badaniami immunologicznymi wykluczono obecność podwyższonego miana przeciwciał przeciwjądrowych, anty-Jo, antykardiolipinowych w klasie IgG i IgM. Wyniki pozostałych badań biochemicznych były następujące: elektroforeza białek (białko całkowite 77,9 g/l, albuminy 63,7%, globuliny alfa1 4,0%, alfa2 8,9%, beta 6,6%, gamma 16,9%), LDH 411 U/l, AlAT 39 IU/l, AspAT 43 IU/l, <!-- /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-parent:""; margin:0cm; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:70.85pt 70.85pt 70.85pt 70.85pt; mso-header-margin:35.4pt; mso-footer-margin:35.4pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} --> GGTP 23,7 IU/l, INR 1.0, OB 13/1h, fosfataza alkaliczna w surowicy 65 IU/l, kreatynina 55,2 umol/l, glukoza 4,6 mmol/l, Na 140 mmol/l, K 4,2 mmol/l, CPK 36.5 IU/l, CRP ujemne.

W badaniu RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej nie znaleziono odchyleń. W badaniu histopatologicznym wycinków skórno-mięśniowych przebarwieniowych okolic skóry stwierdzono ogniska parakeratozy.

• Badanie histopatologiczne

W badaniu histopatologicznym pobranego węzła chłonnego rozpoznano cechy histiocytarnej nekrotyzującej limfadenopatii bez nacieku granulocytarnego typu Kikuchi. Opisano węzeł chłonny o częściowo zaburzonej architektonice. Torebka węzła była nacieczona zapalnie. W strefie przykorowej obecne były nieregularne ogniska martwicy skrzepowej – w ich obrębie liczne ciałka apoptotyczne, nie stwierdzono jednak obecności granulocytów. Ogniska martwicy otoczone były piankowatymi histiocytami oraz skupiskami komórek limfoidalnych średniej wielkości („monocytoidalnych”). Skupiska takich komórek obecne są również poza ogniskami martwicy. W strefie korowej grudki chłonne były nieliczne, drobne.
Wykonane badania immunohistochemiczne wykazało: CD3 (+) w drobnych limfocytach, CD43 (+) w komórkach „monocytoidalnych”, CD20 (+) w grudkach chłonnych, bcl-2 (+), CD23 (-), ALK 1 (-), CD15 (-), tdt (-), EMA (-), CD30 (+) w pojedynczych centroblastach, CD68 (+) w histiocytach wokół martwicy, MPO (+) w pojedynczych komórkach wokół martwicy, MIB-1 (++).

OMÓWIENIE

Pacjenci z okresowym nieznacznym powiększaniem się różnych grup obwodowych węzłów chłonnych, głównie szyjnych, z towarzyszącymi objawami infekcji górnych dróg oddechowych są dość częstym problemem, przed którym stają lekarze pierwszego kontaktu. Chorzy ci otrzymują najczęściej zalecenie pobierania empirycznej antybiotykoterapii i leków przeciwzapalnych i po kilku tygodniach, po ustąpieniu objawów infekcji, limfadenopatia wycofuje się zupełnie. Jeżeli natomiast zmiany węzłowe nie zanikają lub pojawią się ponownie, chorzy ci powinni i najczęściej są kierowani do specjalistycznych poradni hematologicznych lub onkologicznych. Specjalista po przeanalizowaniu całości obrazu klinicznego oraz po rozważeniu czy jest to technicznie możliwe, kieruje pacjenta do pobrania węzła do badania histopatologicznego. Należy pamiętać, iż w świetle współczesnej wiedzy badanie węzła chłonnego za pomocą biopsji cienkoigłowej (BAC) nie powinno być zalecane, ponieważ badanie to nie daje możliwości określenia struktury węzła chłonnego, a więc postawienia szczegółowego rozpoznania, które może upoważniać do odpowiedniego leczenia przeciwnowotworowego w przypadku rozpoznania chłoniaka.

Limfadenopatia okolicy szyi najczęściej jednak stanowi reakcję obronną, odczynową na zmiany infekcyjne okolicy górnych dróg oddechowych czy regionalnych okolic skóry i tkanki podskórnej. W tych przypadkach wynik badania histopatologicznego potwierdza odczyn na stan zapalny. Rzadko w takich sytuacjach badanie histopatologiczne węzła chłonnego daje odpowiedź na pytanie, jaka jest dokładnie przyczyna ich powiększenia, czy jaki patogen jest za to odpowiedzialny. Najczęściej pomagają w tym dodatkowe badania immunologiczne, czy biomolekularne.

Choroba Kikuchi-Fujimoto z charakterystyczną dla niej przebudową węzłów chłonnych jest szczególnie rzadko stwierdzana w Europie Środkowej i Północnej, w tym w Polsce, czego przyczyną, poza bardzo małą częstością jej występowania, jest również naturalny przebieg tej choroby, który kończy się u większości pacjentów samoistną remisją, czasami łączoną z leczeniem przeciwinfekcyjnym [10, 17] lub bez leczenia – jak w opisanym przez nas przypadku. U obserwowanej pacjentki stwierdzono niecharakterystyczne zmiany skórne o charakterze przebarwieniowo-rogowaciejącym. Badanie histopatologiczne tych zmian wykazało jedynie zmiany o charakterze parakeratozy, a badaniami dodatkowymi wykluczono współistnienie dodatkowego schorzenia.

Często jednak limfadenopatia tego typu wiąże się lub wyprzedza pojawienie się układowych chorób tkanki łącznej [1-15], co powoduje, że chorzy ci powinni pozostawać w obserwacji specjalisty.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO:

1. Charalabopoulos K., Charalabopoulos A., Papadopoulou C.H., Papalimneou V.: Giardia lamblia intestinalis: a new pathogen with possible link to Kikuchi-Fujimoto disease. An additional element in the disease jigsaw. Int J Clin Pract 2004; 58 (12): 1180-1183.

2. Dorfman R.F., Berry G.J.: Kikuchi's histiocytic necrotizing lymphadenitis. An analysis of 108 cases with emphasis on differential diagnosis. Semin Diagn Pathol 1988; 5: 329-345.

3. Douglas M., Bradbury R., Kannangara S., Mitchell D.: Arthritis as an unusual manifestation of Kikuchi-Fujimoto disease. Rheumatology (Oxford) 2003; 42 (8): 1010-1012.

4. Eisner M.D., Amory J., Mullaney B. i wsp.: Necrotizing lymphadenitis associated with SLE. Semin Arthritis Rheum 1996; 26: 477-482.

5. Hrycek A., Cieslik P., Szkrobka W., Pajak J.: Kikuchi-Fujimoto disease: a case report. Rheumatol Int 2005; 26 (2): 179-181.

6. Hu S., Kuo T.T., Hong H.S.: Lupus lymphadenitis simulating Kikuchi's lymphadenitis in patients with systemic lupus erythematosus: a clinicopathological analysis of six cases and review of the literature. Pathol Int 2003; 53 (4): 221-226.

7. Lecoules S., Michel M., Zarrouk V. i wsp.: Recurrent Kikuchi's disease in a patient with discoid lupus. Rev Med Interne 2003; 24 (9): 613-616.

8. López C., Oliver M., Olavarria R. i wsp.: Kikuchi-Fujimoto necrotizing lymphadenitis associated with cutaneous lupus erythematosus. A case report. Am J Dermatopathol 2000; 22: 328-333.

9. Meyer O., Kahn M.F., Grossin M. i wsp.: Parvovirus B19 infection can induce histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi's disease) with systemic lupus erythematosus. Lupus 1991; 1: 37-41.

10. Pai S.A.: Kikuchi-like lymphadenitis may be an early manifestation of SLE. J Indian Med Assoc 2000; 98 (7): 391-393.

11. Rakic L., Arrese J.E., Thiry A., Pierard G.E.: Kikuchi-Fujimoto lymphadenitis with cutaneous involvement. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999; 13 (2): 118-122.

12. Vila L.M., Mayor A.M., Silvestrini I.E.: Therapeutic response and long-term follow-up in a systemic lupus erythematosus patient presenting with Kikuchi's disease. Lupus 2001; 10: 126-128.

13. Viseux V., Schoenlaub P., Marciniak S. i wsp.: Kikuchi's disease associated with cutaneous manifestations evoking Well's syndrome. Ann Dermatol Venereol 2003; 130: 1150-1153.

14. Yu H.L., Lee S.S., Tsai H.C. i wsp.: Clinical manifestations of Kikuchi's disease in southern Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2005; 38 (1): 35-40.

15. Yen H.R., Lin P.Y., Chuang W.Y. i wsp.: Skin manifestations of Kikuchi-Fujimoto disease: case report and review. Eur J Pediatr 2004; 163 (4-5): 210-213.

16. Fujimoto Y., Kojima Y., Yamaguchi K.: Cervical subacute; necrotizing lymphadenitis. Naika 1972; 30: 920-927.

17. Kikuchi M.: Lymphadenitis showing focal reticulum cell hyperplasia with nuclear debris and phagocytes. Acta Hematol Jpn 1972; 32: 379-380.

18. Adhikari R.C., Sayami G., Lee M.C.: Kikuchi-Fujimoto disease in Nepal: a study of 6 cases. Arch Pathol Lab Med 2003; 127 (10): 1345-1348.

19. He L., Zhao T., Zhu M.G.: Immunohistochemical detection of Kikuchi's lymphadenitis. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao 2003; 23 (7): 723-724, 727. 

20. Rezai K., Kuchipudi S., Chundi V.: Kikuchi-Fujimoto disease: hydroxychloroquine as a treatment. Clin Infect Dis 2004; 39 (12): 124-126.

21. Mugnaini E.N., Watson T., Guccion J., Benator D.: Kikuchi disease presenting as a flu-like illness with rash and lymphadenopathy. Am J Med Sci 2003; 325 (1): 34-37.

22. Wilkinson C.E., Nichol F.: Kikuchi-Fujimoto disease associated with polymyositis. Rheumatology (Oxford) 2000; 39 (11): 1302-1304.

..............................................................................................................................................................

*ADRES DO KORESPONDENCJI:
 
Anida Grosicka
Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 7 SUM
40-635 Katowice, ul. Ziołowa 45/47
tel.: 32 359 82 90
fax: 32 359 82 59
e-mail: anida.grosicka@wp.pl

Pracę nadesłano: 24.08.2009 r.
Przyjęto do druku: 10.11.2009 r.