WSTĘP

Porty dożylne stosowane są coraz częściej, a ich implantacja przeprowadzana jest planowo na początku leczenia. Postępy metod leczenia stosowanych w onkologii sprawiają, że chorzy żyją coraz dłużej i w coraz lepszym komforcie. Z tego powodu okres użytkowania portów dożylnych wydłuża się, a pacjenci często odmawiają usunięcia portu po zakończeniu leczenia. Przyczyny tych decyzji są zróżnicowane: obawa przed samym zabiegiem operacyjnym związanym z usunięciem portu, strach przed wznową choroby i koniecznością ponownego leczenia, brak jakichkolwiek objawów ubocznych związanych z posiadaniem portu, trudności w uzyskaniu dostępu obwodowego i przydatność portu jako dostępu dożylnego w leczeniu innych chorób.

Możliwe jest wieloletnie utrzymanie portu dożylnego w pełnej sprawności, ale zalecana jest wówczas okresowa kontrola drożności portu oraz pewne ograniczenia w zwykłym funkcjonowaniu pacjenta: ograniczenie opalania skóry nad komorą portu, odpowiednie ubranie, umiejscowienie pasów bezpieczeństwa, ramiączka plecaka etc., tak aby nie doprowadzić do ucisku i w konsekwencji przecięcia cewnika na obojczyku, ostrożne wykonywanie zajęć związanych z dużym napięciem mięśni obręczy barkowej. Autor (RM) pod swoją opieką ma obecnie sześciu pacjentów z zaimplantowanym portem dożylnym już od ponad 8 lat [1].

OPIS PRZYPADKU

Port firmy Arrow (A-Port) zaimplantowany został w lipcu 2005 roku, wówczas 35-letniemu choremu na ziarnicę złośliwą, z dostępu nadobojczykowego do żyły podobojczykowej prawej wg Haapaniemiego (ryc. 1). Leczenie zakończono w styczniu 2006 roku, lecz po jego zakończeniu pacjent nie zdecydował się na usunięcie portu. Pomimo otrzymania informacji na piśmie, na kontrolę portu zgłaszał się w nieregularnych odstępach czasu, ostatnio ponad 10 miesięcy temu.

Podczas wizyty w Poradni Portów Dożylnych w lipcu br. zauważono brak położonego podskórnie cewnika, zwykle wyraźnie widocznego przy implantacji z dostępu nadobojczykowego (ryc. 2, 3). Po wprowadzeniu igły do komory, podczas podawania soli fizjologicznej zaobserwowano, że wydostaje się ona podskórnie, powyżej komory portu. Nasunęło to podejrzenie odczepienia się lub urwania cewnika portu. Zlecono wykonanie rentgenogramu klatki piersiowej, na którym uwidoczniono cewnik znajdujący się w żyle głównej górnej, prawym przedsionku i prawej komorze serca (ryc. 4).

Podczas dokładnego wywiadu dotyczącego możliwości wystąpienia tego zdarzenia, pacjent przypomniał sobie, że trzy miesiące temu przy pierwszym uruchomieniu kosiarki, wykonał kilka energicznych szarpnięć prawą ręką. Później przez kilka dni odczuwał ból w obrębie prawego barku oraz drętwienie prawej ręki. Objawy te ustąpiły zupełnie po czterech dniach. Około tydzień później wystąpił ból w klatce piersiowej, zawroty głowy, uczucie osłabienia, co skłoniło pacjenta do szukania pomocy lekarskiej. W wykonanym wówczas badaniu EKG nie wykazano żadnych zmian w zapisie, a ponieważ objawy ustąpiły w ciągu kilkunastu godzin, nie szukano dalej przyczyny pogorszenia samopoczucia.

Komorę portu usunięto w znieczuleniu miejscowym w dniu zgłoszenia się pacjenta na konsultację. Podczas zabiegu potwierdzono, że doszło do urwania cewnika i że nastąpiło to w miejscu jego połączenia z komorą portu (ryc. 5, 6). Skontaktowano się z Zakładem Radiologii Zabiegowej, celem zaplanowania zabiegu usunięcia urwanego fragmentu cewnika.

Następnego dnia, w znieczuleniu miejscowym uzyskano dostęp do żyły udowej prawej i wprowadzono do niej śluzę naczyniową 6 Fr (średnica wewnętrzna 1,8 mm) – przebieg zabiegu prezentują ryciny 7-16. Pod kontrolą RTG cewnikiem pigtail 5 Fr sprawdzono ruchomość fragmentu cewnika znajdującego się w żyle głównej górnej, a następnie przy pomocy lassa (Goose Snare 35) uchwycono cewnik w połowie długości i ściągnięto do prawej żyły udowej wspólnej. Ponieważ średnica cewnika wynosząca 2,8 mm uniemożliwiła jego wyprowadzenie z naczynia przez śluzę, postanowiono usunąć cewnik wraz z pętlą i śluzą. Jednak podczas usuwania całości doszło do przerwania cewnika. Usunięto pętlę i śluzę, a dwa fragmenty cewnika, które pozostały w świetle żyły, aby nie zostały porwane z prądem krwi, zostały uciśnięte przez wykonującego zabieg. Pomimo tego, jak widać na kolejnych radiogramach, fragmenty cewnika przesuwały się w kierunku dogłowowym.

Poproszono o pomoc chirurga naczyniowego, który w znieczuleniu miejscowym wykonał nacięcie w pachwinie prawej i wypreparował żyłę udową. Następnie pod kontrolą RTG, wprowadzając do niej długi pean, uchwycił oba fragmenty cewnika znajdujące się w żyle biodrowej i usunął je (ryc. 17).

Zgodnie z zaleceniem chirurga naczyniowego, z powodu konieczności otwarcia i szycia żyły na znacznej długości, pacjenta pozostawiono w pozycji leżącej, a dopiero następnego dnia rano uruchomiono i wypisano do domu.

DYSKUSJA

Opisane powikłanie występuje niezwykle rzadko. Znacznie częstsze są wypadki przerwania cewnika przy dostępie podobojczykowym, w miejscu skrzyżowania I żebra z obojczykiem [2, 3]. Przy dostępie nadobojczykowym najczęściej dochodzi do uszkodzenia cewnika na obojczyku, podczas ucisku lub uderzenia [4]. W naszym przypadku, pacjent urwał cewnik tuż przy jego połączeniu z komorą portu na skutek gwałtownego ruchu przy uruchamianiu kosiarki.

Na uwagę zasługuje fakt, że poza krótkim okresem pogorszenia samopoczucia, przypuszczalnie podczas przemieszczania się cewnika pomiędzy przedsionkiem i komorą, obecność urwanego fragmentu cewnika w sercu przebiegała bezobjawowo. Warto także zwrócić uwagę, że przy tak długim czasie obecności urwanego cewnika w przedsionku i komorze, nie doszło do jego przyrośnięcia do ich ściany, co skomplikowałoby zabieg jego usunięcia. Prawdopodobnie przyczynił się do tego fakt wykonania cewnika z silikonu, który dzięki niskiej trombogenności, dużej gładkości powierzchni i znacznej elastyczności, pozwolił mu zachować neutralność [5].

Nie możemy jednak wykluczyć, że właśnie z powodu wykonania cewnika z delikatnych elastomerów silikonowych, doszło do jego przecięcia lassem podczas usuwania go z żyły udowej. Opisywane wcześniej zabiegi usunięcia cewników z serca dotyczyły cewników poliuretanowych, które są twardsze i sztywniejsze [2, 3].

Inną przypuszczalną przyczyną przecięcia cewnika podczas usuwania z żyły mógł być czas jego obecności w żyle. Producenci portów dożylnych nie prowadzą badań nad wpływem  czasu implantacji portu na wytrzymałość mechaniczną cewnika. Nie ma również wytycznych zalecających usunięcie portu po określonym okresie czasu. Nie zaobserwowano także, przy planowych zabiegach usunięcia portów dożylnych, nawet w kilka lat po implantacji, istotnych zmian w wytrzymałości cewników, które mogłyby prowadzić do rozfragmentowania cewnika podczas jego usuwania.

Zgodnie z wytycznymi stosowania portów dożylnych, pacjent musi zostać poinformowany o możliwych powikłaniach związanych z obecnością portu dożylnego, najczęstszych objawach oraz uzyskać dane kontaktowe ośrodka wykonującego implantację i prowadzącego poradnię portową, gdzie powinien zgłaszać się na okresowe kontrole portu oraz w razie wystąpienia niepokojących objawów [6]. Wydaje się, że u pacjentów nie stosujących się do powyższych zaleceń, a w opisywanym przypadku takie właśnie postępowanie wysuwa się na pierwszy plan, należałoby usuwać port wkrótce po zakończeniu leczenia.

WNIOSKI

Pacjent posiadający port dożylny musi być świadomy możliwych powikłań oraz znać zasady postępowania, na wypadek ich wystąpienia. W szczególny sposób dotyczy to osób, które  nie zdecydują się na usunięcie portu po zakończonym leczeniu i wracają do zajęć, z których w czasie choroby musiały zrezygnować.

Choć opisywane powikłanie zdarza się bardzo rzadko, każdy ośrodek wykonujący implantację portów dożylnych oraz prowadzący ich serwis, powinien mieć opracowaną procedurę postępowania w przypadku urwania cewnika portu oraz zapewnioną możliwość skorzystania z usług radiologii zabiegowej.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO:

1. Młynarski R.: Porty dożylne u pacjentów onkologicznych. Onkologia i Radioterapia 2008; 2: 22-29.

2. de Graaff J.C., Bras L.J., Vos J.A.: Early transection of a central venous catheter in a sedated ICU patient. Br J of Anaesth 2006; 97 (6): 832-834.

3. Hinke D.H. i wsp.: Pinch off Syndrome: A Complication of Implantable Subclavian Venous Access Devices. Radiology 1990; 177: 353-356.

4. Magoń M.: Relacja ustna dotycząca dwóch przypadków urwania cewników portów dożylnych podczas Sympozjum “Port dożylny – implantacja, pielęgnacja, powikłania”. Lublin 2005.

5. Linder L. i wsp.: Material thrombogenicity in central venous catheterization: a comparison between soft, antebrachial catheters of silicone elastomer and polyurethane. J Parenter Enteral Nutr 1984; 8(4): 399-406.

6. Jarosz J. i wsp.: Wszczepialne systemy dostępu naczyniowego o długotrwałym zastosowaniu („porty”). Onkologia w Praktyce Klinicznej 2006; 2, 1: 40-49.

..............................................................................................................................................................

*ADRES DO KORESPONDENCJI:

Rafał Młynarski
Centrum Medyczne SANITAS
20-008 Lublin, ul. Hempla 5
e-mail: rafal.mlynarski@plusnet.pl

Pracę nadesłano: 27.10.2009 r.
Przyjęto do druku: 23.11.2009 r.