Wiadomości lekarskie, 2009,LXII,3; 204-207

Polskie zalecenia dotyczące profilaktyki niedoborów witaminy D – A.D. 2009

Zalecenia zostały opracowane przez Zespół Ekspertów w składzie: Prof. Jadwiga Charzewska – Kierownik Zakładu Epidemiologii i Norm Żywienia Instytutu Żywności i Żywienia, Prof. Danuta Chlebna-Sokół – Przewodnicząca Sekcji Chorób Metabolicznych Kości Dzieci i Młodzieży przy Polskiej Fundacji Osteoporozy, Prof. Alicja Chybicka – Prezes Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Dr n. med. Justyna Czech-Kowalska – Kierownik Oddziału Patologii Noworodka Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Prof. Anna Dobrzańska – Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pediatrii, Prof. Ewa Helwich – Konsultant Krajowy w Dziedzinie Neonatologii, Dr hab. n. med. Jacek R. Imiela – Konsultant Krajowy w Dziedzinie Chorób Wewnętrznych, Dr n. przyr. Elżbieta Karczmarewicz – Kierownik Pracowni Patofizjologii Zakładu Biochemii i Medycyny Doświadczalnej Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Prof. Janusz B. Książyk – Kierownik Kliniki Pediatrii i Żywienia Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Prof. Andrzej Lewiński – Konsultant Krajowy w Dziedzinie Endokrynologii, Prof. Roman S. Lorenc – Przewodniczący Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego Sekcji Specjalistycznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, Członek Rady Naukowej IOF i ISCD, Prof. Witold Lukas – Konsultant Krajowy w Dziedzinie Medycyny Rodzinnej, Prof. Jacek Łukaszkiewicz – Członek Rady Naukowej Wydziału Farmaceutycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska – Kierownik Kliniki Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, Prof. Andrzej Milanowski – Kierownik Kliniki Pediatrii Instytutu Matki i Dziecka, Prof. Andrzej Milewicz – Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, Dr n. med. Paweł Płudowski – Członek Zarządu Sekcji Chorób Metabolicznych Kości Dzieci i Młodzieży przy Polskiej Fundacji Osteoporozy, Kierownik Zakładu Biochemii i Medycyny Doświadczalnej Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Prof. Ewa Pronicka – Członek Komitetu Rozwoju Człowieka PAN, Członek SSIEM, Prof. Stanisław Radowicki – Konsultant Krajowy w Dziedzinie Położnictwa i Ginekologii, Prof. Józef Ryżko – Kierownik Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Prof. Jerzy Socha – Przewodniczący Komisji Żywienia Dzieci i Młodzieży Komitetu Nauki o Żywieniu Człowieka PAN, Prof. Jerzy Szczapa – Prezes Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, Doc dr hab n. med. Halina Weker – Kierownik Zakładu Żywienia Instytutu Matki i Dziecka.

  • Tab. I. Podaż wapnia (wystarczające spożycie) w grupach wiekowych [15]
  • Tab. II. Produkty żywnościowe odpowiadające pod względem zawartości wapnia (240 mg) jednej średniej szklance mleka
  • Tab. III. Zawartość witaminy D w polskich produktach żywnościowych [16]
  • Ryc. 1. Suplementacja witaminą D – praktyczny schemat postępowania profilaktycznego i terapeutycznego

Niepokojący jest wysoki odsetek niedoborów witaminy D stwierdzany w różnych grupach wiekowych w polskiej populacji [1, 2, 3]. Niedobory witaminy D przyczyniają się nie tylko do rozwoju krzywicy, osteomalacji i osteoporozy, ale także mogą zwiększać ryzyko rozwoju wielu innych chorób m.in. cukrzycy typu I, nowotworów (piersi, prostaty, jelita grubego), chorób autoimmunologicznych (stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie stawów, układowy toczeń rumieniowaty), sercowo-naczyniowych oraz zespołu metabolicznego [3]. Dlatego tak ważne jest właściwe zaopatrzenie ustroju w witaminę D, uwzględniające jej wielokierunkowe działanie, z równoczesnym zapewnieniem bezpieczeństwa.

Wskaźnikiem zaopatrzenia organizmu w witaminę D jest stężenie 25-hydroksywitaminy D w surowicy (25-OHD). Optymalny poziom u dzieci wynosi 20-60 ng/ml (50-150 mmol/l), a u osób dorosłych 30-80 ng/ml (75-200 nmol/l) [3, 4, 5, 6, 7, 8].

Do prawidłowego rozwoju i mineralizacji układu szkieletowego oraz zmniejszenia ryzyka chorób cywilizacyjnych niezbędna jest nie tylko odpowiednia podaż witaminy D i wapnia (tab. I), ale także przestrzeganie zasad aktywnego wypoczynku na świeżym powietrzu. Szczególnie ważna jest urozmaicona dieta zawierająca produkty bogate/wzbogacane w witaminę D i wapń, w tym mleko i przetwory mleczne oraz ryby (tab. II, III). W razie niewystarczającego spożycia witaminy D i wapnia z diety należy je uzupełnić z preparatów farmaceutycznych.

Regularna ekspozycja na słońce stanowi istotne endogenne źródło witaminy D. Należy jednak zaznaczyć, że powszechne dziś stosowanie kremów z filtrami przeciwsłonecznymi może redukować wydajność syntezy skórnej pod wpływem promieniowania UVB nawet o 90% [3, 9]. W naszej strefie geograficznej synteza skórna zachodzi od kwietnia do września, przy zapewnieniu min. 15-minutowej ekspozycji na słońce 18% powierzchni ciała (odsłonięte przedramiona i częściowo nogi) w godz. 10-15, bez stosowania filtrów ochronnych [6, 10]. Natomiast od października do marca synteza skórna praktycznie nie zachodzi [3, 6, 10]. 

Bardzo ważne jest wyważenie pomiędzy korzyściami wynikającymi z ekspozycji na słońce, która to przynajmniej w okresie letnim zabezpiecza odpowiedni stan zaopatrzenia w witaminę D, a ryzykiem wystąpienia raka skóry. Aktualnie u niemowląt < 6. m.ż. bezpośrednia ekspozycja na słońce nie jest zalecana [3, 4].

ZALECENIA

  • Noworodki donoszone

Wszystkie noworodki powinny mieć rozpoczętą suplementację witaminą D w dawce 400 IU/dobę począwszy od pierwszych dni życia.

  • Noworodki urodzone przedwcześnie

Suplementację witaminą D w dawce 400-800 IU/d należy rozpocząć od pierwszych dni życia (o ile jest możliwe żywienie drogą przewodu pokarmowego) i prowadzić do osiągnięcia wieku korygowanego 40 tygodni [5, 11, 12].

Przy karmieniu mlekiem modyfikowanym lub pokarmem kobiecym ze wzmacniaczem pokarmu kobiecego uwzględnić podaż witaminy D z diety.

Po osiągnięciu wieku korygowanego 40 Hbd dawkowanie witaminy D jak u niemowląt urodzonych o czasie (400 IU/d).

  • Niemowlęta urodzone o czasie

Niemowlęta karmione piersią wymagają suplementacji witaminą D w dawce 400 IU/dobę (jednoczesna suplementacja witaminy D u matki karmiącej w ilości poniżej 2000 IU/d nie wpływa na dawkowanie witaminy D u dziecka [13, 14]).

  • Niemowlęta karmione mlekiem modyfikowanym

Powinny otrzymywać 400 IU/dobę witaminy D (łącznie z diety i preparatów farmaceutycznych). Przy spożyciu 400 IU/d witaminy D z diety (tj. ok.1000 ml mleka początkowego i ok. 700-800 ml mleka następnego) dodatkowa suplementacja witaminą D nie jest wymagana.

Przy karmieniu mieszanym lekarz ustala dawkę indywidualnie, obliczając zawartość witaminy D w podawanym mleku modyfikowanym. Podaż witaminy D z pokarmu kobiecego nie musi być uwzględniana w obliczeniach ze względu na jej bardzo niskie stężenie (ok. 50 IU/litr).

  • Dzieci od 1. do 18. roku życia

Podaż witaminy D z żywności i/lub preparatów farmaceutycznych powinna wynosić 400 IU/dobę w okresie od października do marca, a także w miesiącach letnich, jeżeli nie jest zapewniona wystarczająca synteza skórna witaminy D.

U dzieci z nadwagą/otyłością należy rozważyć zwiększenie dawki witaminy D do 800-1000 IU/dobę.

  • Dorośli

Podaż witaminy D z żywności i/lub preparatów farmaceutycznych powinna wynosić 800-1000 IU/dobę w okresie od października do marca, a także w miesiącach letnich, jeżeli nie jest zapewniona wystarczająca synteza skórna witaminy D.

U osób po 65. roku życia ze względu na obniżoną syntezę skórną oraz udowodnione działanie przeciwzłamaniowe i przeciwupadkowe zaleca się suplementację witaminą D w dawce 800-1000 IU/dobę przez cały rok.

  • Kobiety ciężarne i matki karmiące

Bardzo ważne jest zapewnienie prawidłowych zasobów witaminy D przed planowaną ciążą.

Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań wskazują, że suplementacja witaminą D w dotychczas zalecanej dawce 400 IU/d (odpowiada podaży z preparatów wielowitaminowych) jest niewystarczająca do zbudowania odpowiednich zasobów witaminy D zarówno u kobiety ciężarnej/matki karmiącej, jak i jej potomstwa [3, 4, 5, 14].

Suplementację witaminą D w dawce 800-1000 IU/d należy prowadzić od II-go trymestru ciąży o ile nie jest zapewniona właściwa podaż z diety i/lub synteza skórna.

Optymalnym postępowaniem w czasie ciąży i karmienia piersią byłoby indywidualne dobieranie dawki witaminy D tak, aby utrzymać poziom 25-OHD >30 ng/ml. Istnieją bowiem doniesienia o konieczności stosowania wyższych dawek witaminy D >1000 IU/d [3, 4, 5, 13, 14].

Postępowanie w ciężkich niedoborach witaminy D [6, 8, 9]

W ciężkich niedoborach witaminy D (stężenie 25(OH)D w surowicy < 10 ng/ml) zalecane jest stosowanie dawek leczniczych przez 3 miesiące:

  • <1. m.ż. – 1000 IU/dobę;
  • 2.-12. m.ż. – 1000-3000 IU/dobę;
  • u dzieci >12. m.ż. – 5000 IU/dobę;
  • dorośli – do 7000 IU/dobę;
  • w trakcie leczenia konieczne jest monitorowanie poziomów 25(OH)D, fosfatazy alkalicznej, wapnia w surowicy oraz wydalania wapnia z moczem co 1-3 miesiące.

Podsumowanie zaleceń przedstawiono na rycinie 1.

Zespół rekomendujący zwraca uwagę, że nie ma żadnych podstaw do zmiany zalecanego dawkowania witaminy D jedynie na podstawie wielkości ciemienia, opóźnionego ząbkowania, opóźnionego pojawiania się jąder kostnienia głowy kości udowej, rozmiękania potylicy czy też nadmiernego pocenia się dziecka! W przypadku wątpliwości co do stanu zaopatrzenia w witaminę D, należy wykonać oznaczenia podstawowych parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz poziomu witaminy D (25-OHD). Podejrzewając krzywicę należy dodatkowo wykonać RTG nadgarstka.

Stwierdzenie u niemowlęcia (otrzymującego witaminę D w zalecanej dawce) rozmiękania potylicy nie upoważnia do rozpoznania niedoboru witaminy D. Rozmiękanie potylicy może wskazywać na nadmiar fosforanów, a zdarza się również u zupełnie zdrowych, szybko rosnących niemowląt.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO:

1. Andersen R., Mølgaard C., Skovgaard L.T. i wsp.: Teenage girls and elderly women living in northern Europe have low Winter vitamin D status. Eur J Clin Nutr 2005; 59: 533-541.

2. Czech-Kowalska J., Dobrzańska A., Janowska J. i wsp.: Zasoby ustrojowe witaminy D a homeostaza wapniowo-fosforanowa u noworodków donoszonych w 3. tygodniu życia. Med Wiek Rozw 2004; 8 (1): 115-124.

3. Płudowski P., Karczmarewicz E., Czech-Kowalska J. i wsp.: Nowe spojrzenie na suplementację witaminą D. Standardy Med 2009; 1 (6): 23-41.

4. Wagner C.L., Greer F.R.: Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008; 122: 1142-1152.

5. Godel J.C. and First Nations, Inuit and Health Committee, Canadian Paediatric Society. Vitamin D supplementation: Recommendations for Canadian mothers and infants. Paediatrics & Child Health 2007; 12: 583-589.

6. Holick M.F.: Vitamin D deficiency. NEJM 2007; 357: 266-281.

7. Lips P.: Which circulating level of 25-hydroxyvitamin D is appropriate? J of Steroid Bioch & Molecular Biol 2004; 89-90: 611-614.

8. Heaney R.P.: Vitamin D: criteria for safety and efficacy. Nutr Rev 2008; 66 (Suppl. 2): S178-S181.

9. Misra M., Pacaud D., Petryk A. i wsp.: Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendation. Pediatrics 2008; 122: 398-417.

10. Webb A.R., Kline Z., Holick M.F.: Influence of season and latitude on the coetaneous synthesis of vitamin D3 in human skin. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67: 373-378.

11. Wesół-Kucharska D., Laskowska J., Sibilska M. i wsp.: Zapobieganie osteopenii wcześniaków. Med Wiek Rozw 2008; 12 (4): 926-934.

12. Rigo J., Pieltain C., Salle B. i wsp.: Enteral calcium, phosphate and vitamin D requirements and bone mineralization in preterm infants. Acta Pediatr 2007; 96 (7): 969-974.

13. Hollis B.W., Wagner C.L.: Vitamin D requirements during lactation: high-dose maternal supplementation as a therapy to prezent hypovitaminosis D for both the mother and the nursing infant. Am J Clin Nutr 2004; 80 (suppl): 17522s-8s.

14. Taylor S.N., Carol L., Wagner M.D. i wsp.: Vitamin D supplementation during lactation to support infant and mother. J Am Col Nutr 2008; 27 (6): 690-701.

15. Jarosz M., Bułhak-Jachymczyk B. (Redakcja naukowa): Normy żywienia człowieka. Podstawy prewencji otyłości i chorób niezakaźnych. Wydanie I, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.

16. Kunachowicz H. i wsp.: Tabele składu i wartości odżywczej żywności. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005.