WPROWADZENIE

Proktologia należąca do specjalności chirurgicznych w swej codziennej praktyce posługuje się instrumentarium i zasadami uznanymi i rekomendowanymi w chirurgii. Wyrazem tego są opracowane przez grupę ekspertów skupionych wokół Polskiego Klubu Koloproktologii i Interdyscyplinarnej Grupy Europacolon, pod redakcją Wallnera i Dzikiego, Wytyczne Polskiego Klubu Proktologii 2008 dotyczące leczenia wybranych chorób proktologicznych. Wytyczne te prezentują zasady właściwego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w takich chorobach proktologicznych jak: ropień okołoodbytniczy, guzki krwawnicze, przetoki odbytu, szczelina odbytu [1].

Choroby proktologiczne stają się problemem społecznym w Polsce i  ich  leczenie – tak jak cała chirurgia – ulega dynamicznym przeobrażeniom. Wyraźną staje się tendencja do małej inwazyjności operacji proktologicznych, wykonywanie ich w znieczuleniu miejscowym w warunkach ambulatoryjnych lub chirurgii krótkoterminowej, gdy chory po operacji wraca do domu i zgłasza się jedynie do kontroli chirurga. Celem tych zmian jest zmniejszenie bólu i stresu pooperacyjnego, zwiększenie bezpieczeństwa i skuteczności leczenia, szybki powrót chorego do normalnej aktywności zawodowej oraz obniżenie kosztów leczenia.

W realizacji tych zamierzeń  znalazł  swoje miejsce laser chirurgiczny. Akronim laser to skrót angielskiej nazwy light amplification by stimulated emission of radiation, co można przetłumaczyć jako “wzmocnienie światła przez stymulowaną emisję” [2, 3]. Röentgen  i  Ulrich  [3] uważają, że najistotniejszymi cechami światła laserowego są monochromatyzm i spójność promienia oraz równoległość wszystkich fal świetlnych, gdyż wszystkie fotony biegną blisko siebie w tym samym kierunku.

Wpływ lasera chirurgicznego na operowane tkanki zależy od czasu oddziaływania i długości wybranej fali promienia laserowego, wywierającej różny wpływ na tkankę zależnie od stopnia absorpcji. Podczas operacji promień lasera może zostać przez tkankę zaabsorbowany, odbity lub rozproszony; efekt leczniczy wywołuje tylko w pierwszym przypadku.

Pierwszy laser rubinowy zbudował w 1960 r. Mainmam. W 1967 r. zastosowano laser w chirurgii ogólnej (Ketcham), w dermatologii (Goldman i Blaney) i w okulistyce (Zweng). W 1971 r. opisano odczyn tkankowy na promień lasera (Hall) [3]. W 1984 r. Scott  i Castro [4] przedstawili w prospektywnej pracy swoje doświadczenie w leczeniu od 1978 r. kłykcin kończystych w ginekologii za pomocą lasera CO2. W 1989 r. Denis i wsp. [5] zaprezentowali zastosowanie lasera CO2 w proktologii do operacyjnego wycięcia hemoroidów. W 1990 r. Masson  [6] opisał 91 chorych, u których wykonano z dobrymi wynikami hemoroidektomię laserem CO2 w warunkach ambulatoryjnych.

W chirurgii stosuje się różniące się długością fali i mocą lasery dwutlenkowowęglowe – CO2 (długość fali 10,6 µm; moc 20-100 W), argonowe (488-514 nm; 10W) i neodymowe – Nd:YAG (1,06-1,32 µm; 120 W 0 [3].

Celem pracy jest przedstawienie własnych doświadczeń w wykorzystaniu lasera CO2 w ambulatoryjnym leczeniu chorób odbytu, takich jak: hemoroidy oraz  kłykciny  kończyste kanału i brzegu odbytu oraz błony śluzowej bańki odbytnicy.

SPOSTRZEŻENIA WŁASNE

Do operacyjnego wycięcia hemoroidów kwalifikowano chorych z hemoroidami IV stopnia, u których leczenie metodami instrumentalnymi (założenie podwiązek gumowych Barrona, krioterapia, fotokoagulacja lub obliteryzacja) mogło być nieskuteczne ze względu na zaawansowanie choroby. Kwalifikowano również chorych, u których nieskuteczne było leczenie takimi metodami jak staplerowa okrężna hemoroidopeksja opisana w 1998 przez Longo lub metoda podkłucia tętnic hemoroidalnych kierowanego sondą Dopplera (Doppler Guided Haemorrhoidal Artery Ligation, DGHAL). Laserem CO2 wycinano hemoroidy również u chorych, u których nie powiodło się leczenie metodami instrumentalnymi. Do leczenia  kwalifikowano również chorych z kłykcinami kończystymi okolicy odbytu, kanału odbytu oraz chorych z innymi guzami tej okolicy, u których badania histopatologiczne pobranych wycinków potwierdzały radykalność takiego leczenia.

Chorzy po przygotowaniu w warunkach domowych, w wyznaczonym terminie, zgłaszali się do  Poradni Chirurgicznej i po 30-60 minutach po operacji wracali do domu, pozostając w kontakcie telefonicznym z operującym chirurgiem. Chorego najczęściej operowano w pozycji na brzuchu, rzadziej litotomijnej lub kolankowo-łokciowej. Początkowo u 90% chorych stosowano pozycję kolankowo-łokciową, obecnie chorych operujemy tylko w pozycji na brzuchu. Pozycję kolankowo-łokciową wykorzystujemy jedynie u chorych, u których kłykciny kończyste znajdują się również głęboko w kanale odbytu lub na błonie śluzowej bańki odbytnicy.

Do znieczulenia miejscowego stosowany jest 0,25% roztwór bupiwakainy z dodatkiem adrenaliny. Maksymalna bezpieczna dawka bupiwakainy bez adrenaliny wynosi 150 mg, a z 0,1% roztworem adrenaliny 300 mg. Adrenalina obkurczając naczynia, pozwalała zmniejszyć całkowitą dawkę bupiwakainy oraz poprawić widoczność w polu operacyjnym.

Laserem CO2 wycięto hemoroidy u 141 chorych, wykonując 169 zabiegów, co daje 1,2 operacji u jednego chorego. Początkowo najczęściej wykonywano dwuetapową operację sposobem Milligana-Morgana, rzadziej Fergusona. W odstępie 4 tygodni, podczas jednej sesji wycinano 1-2 hemoroidy. Obecnie wykonujemy najczęściej operację hemoroidektomii jednoetapowo sposobem Milligana-Morgana. Do klasycznego wycięcia hemoroidów zamiast skalpela używamy laser operacyjny CO2 klasy LMC – 010.

Hemoroidy wycinano kolejno sposobem Milligana-Morgana, zakładając kleszczyki naczyniowe na guzek zewnętrzny i połączenie skórno-śluzówkowe. Promieniem lasera  rozpoczynano cięcie w granicach anodermy, stopniowo obejmując cały guzek wewnętrzny. W przypadku operacji jednoetapowej delikatne napięcie pozwala na kontrolę przylegającego do linii cięcia lasera mostka skórnego. Powstającą szypułę wyciętego guzka podwiązywano szwem wchłanialnym lub częściej koagulowano laserem CO2. Podczas operacji rzadko obserwowano krwawienie u podstawy rany i wzdłuż brzegów mostków skórnych, co jest typowe w przypadku klasycznego skalpela. Każde krwawiące naczynie zamykano przy pomocy lasera.

W początkowym okresie w niewielkim odsetku przypadków wprowadzono do kanału odbytu wąski pasek gazy z maścią detreomycynową. Aktualnie zaniechano tego i zakładany jest jedynie opatrunek miejscowy zewnętrzny. Kontrolę pooperacyjną prowadzono w Poradni Chirurgicznej. Stopniowo w prowadzeniu pooperacyjnym wycofano się z zalecanych nasiadówek z kalium hypermanganicum i stosowania 1% hydrokortyzonu w kremie. Obecnie chory dba o higienę odbytu myjąc się pod prysznicem i zakłada opatrunki z maści metronidazolowej. Chorym zalecano doustne niesteroidowe środki przeciwbólowe, najczęściej Ketonal. Środki  te chorzy najczęściej stosowali przez 1-5 dni po operacji.

Nie wystąpiły powikłania pooperacyjne w postaci krwotoku z rany wymagającego rewizji. Krwawienia, w tym także po oddaniu pierwszego stolca, były wyraźnie mniejsze niż po  klasycznym wycięciu hemoroidów. U 4 chorych stwierdzono pooperacyjną szczelinę odbytu, którą wyleczono zachowawczo, u jednego chorego łagodne zwężenie odbytu. U żadnego chorego nie doszło do zatrzymania moczu wymagającego cewnikowania, co jest częstym powikłaniem po wycięciu hemoroidów w warunkach szpitalnych z zastosowaniem znieczulenia podpajęczynówkowego.

Przy użyciu lasera CO2 operowano również 57 chorych z kłykcinami kończystymi okolicy odbytu, kanału odbytu i bańki odbytnicy. Wykonano u nich 120 operacji; średnio 2 u  jednego chorego. Wszyscy ci chorzy mieli mnogie kłykciny i byli po nieudanym, długotrwałym, uciążliwym i kosztownym leczeniu farmakologicznym lub wycinaniu kłykcin innymi metodami chirurgicznymi. Podczas jednej operacji usuwano wszystkie kłykciny. Po 2-3 tygodniach chorego kontrolowano i jeżeli stwierdzono nawrót, zabieg powtarzano. Najczęściej w pozycji na brzuchu, zmiany w okolicy odbytu lub w kanale znieczulano bupiwakainą, co powodowało ich uniesienie i oddzielenie od otoczenia, a laser CO2 ciął w środowisku wodnym, co poprawia jego skuteczność. Zabiegi w bańce odbytnicy wykonywano w pozycji kolankowo-łokciowej. Nie wymagały one stosowania znieczulenia miejscowego, ale obarczone były częstszą liczbą nawrotów. Nie stwierdzono powikłań pooperacyjnych, nie było krwawień, a rany goiły się szybko po zastosowaniu maści metronidazolowej. 

W praktyce ambulatoryjnej stosowano również z powodzeniem laser CO2 w leczeniu chirurgicznym guzów brzegu i kanału odbytu takich jak: bowenoid papulosis, mięczak zakaźny, polip włóknisty, a także wybranych nowotworów tej okolicy takich jak:  brodawczak płaskonabłonkowy, gruczolak potowy brodawkowaty, polip włóknisty, rak podstawnokomórkowy.

OMÓWIENIE 

Na przełomie XX i XXI wieku opinie na temat zastosowania laserów w operacyjnym leczeniu hemoroidów były różne. W wytycznych Polskiego Klubu Koloproktologii z 2008 r. zapisano, że do hemoroidektomii mogą być zastosowane nożyczki, ostrze chirurgiczne, diatermia, laser, skalpel harmoniczny i Liga Sure. Nie wykazano istotnych różnic pomiędzy tymi instrumentami, wobec czego można przyjąć, że nie ma przewagi w użyciu któregokolwiek z nich. Stwierdzenie to potwierdza bezpieczeństwo i skuteczność użycia lasera CO2 w leczeniu choroby, która być może dolega 86% całej populacji [7]. Do tej pory w piśmiennictwie polskim ocena zastosowania lasera CO2 w leczeniu hemoroidów była raczej nieprzychylna. Dziki [7] podaje, że w piśmiennictwie nie wykazano, aby operowanie laserem w takich przypadkach było lepsze niż klasyczna technika chirurgiczna. Zwraca uwagę na koszty i przedłużenie czasu operacji. Uważamy, że czas operacji z użyciem lasera CO2 można skutecznie skrócić stosując opcję ciągłego cięcia, a zmniejszenie krwawienia w polu operacyjnym jeszcze bardziej poprawia ten czas. Jeżeli laser zastosuje się do innych zabiegów w ambulatorium chirurgicznym, w tym do dermatochirurgicznych, to również aspekt ekonomiczny ulega radykalnej zmianie.

W 1995 r. Chia i wsp. [8] porównując hemoroidektomię z wykorzystaniem lasera CO2 i klasycznego noża chirurgicznego nie wykazali różnic w pooperacyjnej czynności. Stwierdzili, że chorzy operowani laserem w okresie pooperacyjnym rzadziej stosowali środki przeciwbólowe. Podobne wnioski wysnuwa Lavien  [9], podkreślając, że zaletą lasera CO2 jest też dokładna koagulacja końców przeciętych nerwów i naczyń limfatycznych, co zmniejsza bolesność hemoroidektomii i zapobiega powstawaniu obrzęków, zwiększając komfort pooperacyjny. Jednakże problem ten wymaga dalszych randomizowanych badań na dużych grupach operowanych.

W 2006 r. Pandini  i wsp. [10] w prospektywnej, randomizowanej pracy udowodnili, że hemoroidektomia z użyciem lasera CO2 i sposobem Milligana-Morgana z zastosowaniem skalpela chirurgicznego nie różnią się pod względem bólu pooperacyjnego, powikłań, czasu gojenia rany, powrotu chorego do normalnej aktywności i satysfakcji operowanego. W naszym doświadczeniu zastosowanie lasera jako techniki operacyjnej pozwala na doskonałe uwidocznienie struktur anatomicznych odbytu, zmniejszając ryzyko uszkodzeń zwieraczy. Zmniejsza on również liczbę traumatyzujących pokłuć i podwiązek, zwłaszcza zbyt głębokiego podkłucia szypuł guzka, kiedy nić może objąć część mięśnia zwieracza wewnętrznego. Ze względu na bardzo dobrą hemostazę śródoperacyjną unika się zakładania opatrunku do kanału odbytu, co również zmniejsza ból pooperacyjny.

Hodgson i Morgan [11] również doceniają metodę ambulatoryjnego wycięcia hemoroidów przy użyciu lasera CO2. Plapler i wsp. [2], którzy wykonali 350  ambulatoryjnych hemoroidektomii przy użyciu lasera CO2 (jest to największa liczba takich operacji prezentowana w piśmiennictwie światowym), podkreślają pięć zalet takiej operacji: laser nie uszkadza tkanek sąsiadujących z miejscem operowanym, ma działanie hemostatyczne, sprzyja szybkiemu gojeniu rany, ma działanie bakteriobójcze, redukuje ból pooperacyjny. Wszystkie te zalety są istotne w przypadku, kiedy chory wkrótce po operacji udaje się do domu. Nasze doświadczenia potwierdzają te spostrzeżenia. Zauważyliśmy również, że użycie lasera CO2 zmniejsza ilość wydzieliny z rany w okresie pooperacyjnym, czym istotnie różni się od użycia klasycznego skalpela lub nawet od noża elektrycznego, gdzie zakres uszkodzenia tkanek sąsiadujących z hemoroidem jest większy.

W piśmiennictwie światowym są również prezentowane metody wykorzystywania dwóch typów laserów do operacji hemoroidów: lasera Nd:YAG od fototerapii guzków krwawniczych i lasera CO2 do terapii żylaków odbytu. Autorzy porównywali taką metodę z hemoroidektomią sposobem klasycznym Fergusona. W pierwszej grupie 11% chorych wymagało w okresie pooperacyjnym narkotycznych środków przeciwbólowych, w drugiej grupie 56%. W pierwszej grupie w okresie pooperacyjnym nie było konieczności wlewu doodbytniczego, 84% chorych oddało stolec w drugim dniu po operacji. W grupie chorych po klasycznej hemoroidektomii odsetki te wynosiły: 9% chorych, którzy wymagali wlewu, a 83% oddało stolec piątego dnia po operacji. Nie było różnic w odsetkach powikłań pooperacyjnych. Stwierdzono dłuższe gojenie się rany u chorych w pierwszej grupie. Kontrola po roku od operacji wykazała w obydwu grupach równie satysfakcjonujące wyniki [12].

W podręczniku Proktologia  Grochowicz M. i Grochowicz P.  [13] w leczeniu kłykcin kończystych odbytu i krocza przedstawiają następujące metody chirurgiczne: wycięcie, wycięcie z użyciem elektrokoagulacji, wycięcie laserem i kriochirurgię. Autorzy zauważają jednocześnie, że ból i ilość wznów przy użyciu lasera CO2 są większe niż w chirurgii klasycznej. Nie obserwujemy takiej zależności. Uważamy, że zastosowanie lasera CO2 do leczenia kłykcin kończystych zmniejsza liczbę najczęstszych, podawanych przez autorów, powikłań leczenia chirurgicznego jakimi jest krwawienie i ubytki skóry po rozległym wycięciu. Podczas 120 przeprowadzonych przez nas operacji wycięcia kłykcin nie obserwowaliśmy krwawienia śród- ani też pooperacyjnego, u żadnego z tych chorych nie powstały duże ubytki skóry, które utrudniałyby gojenie miejsc operowanych. Nawroty najczęściej dotyczyły trudno dostępnych zmian głęboko w kanale odbytu lub w bańce odbytnicy. Leczenie przy użyciu lasera CO2 jest w naszym doświadczeniu znacznie skuteczniejsze od kriochirurgii i mniej krwawe od klasycznego wycięcia.

Przed opisywanym ryzykiem zakażenia błony śluzowej jamy ustnej i układu oddechowego personelu medycznego przez cząsteczki wirusa znajdujące się w aerozolu obecnym w dymie powstałym podczas operacji, chronimy się maską chirurgiczną i dobrą wentylacją pomieszczeń, w których operowani są chorzy. Uważamy to za warunek bezpiecznego operowania laserem CO2. Ryzyko takie dotyczy również operacji z użyciem noża elektrycznego. Krebs i Wheelock [14] u 79% chorych nie mieli nawrotu kłykcin kończystych po jednorazowym wycięciu laserem CO2. Baggish [15] po 3,5-letnim doświadczeniu w leczeniu laserem CO2 kłykcin kończystych u 110 chorych podkreśla precyzję tych zabiegów bez uszkadzania niezmienionych tkanek oraz szybkość gojenia się ran bez tendencji do bliznowacenia.

W polskim piśmiennictwie dotyczącym wykorzystania lasera CO2 w proktologii, od wydania w 2000 r. podręcznika Proktologia pod redakcją Bieleckiego i Dzikiego do wydanych w 2009 r. Wytycznych Polskiego Klubu Koloproktologii nastąpiła ewolucja poglądów, od raczej nieprzychylnych w 2000 r. do akceptacji lasera CO2 jako pełnoprawnego i bezpiecznego narzędzia chirurgicznego, bez wykazywania przewagi któregokolwiek z tych narzędzi.

WNIOSKI

Laser CO2 może być bezpiecznie i skutecznie używany w operacjach hemoroidów i wycinaniu kłykcin kończystych w warunkach ambulatoryjnych. Jest on alternatywą dla konwencjonalnych metod operacyjnych, kiedy chirurg pozna wszystkie cechy tej techniki.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Dziki A., Styliński R., Hermann R. i wsp.: Wytyczne Polskiego Klubu Koloproktologii 2008 dotyczące leczenia wybranych chorób proktologicznych. Red. Wallner G., Dziki A. Grant Naukowy Serwier Polska, Warszawa 2008.

2.    Plapler H., De Faria Netto A., Da Silva Pedro M.: 350 ambulatory hemorrhoidectomies using a scanner coupled to a CO2 laser.  J Clin Laser Med Surg 2000; 18: 259-262.

3.    Röentgen L., Ulrich B.: Laser w chirurgii. [W:] Röentgen L., Ulrich B.: Nowe metody i techniki w chirurgii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996: 9-14.

4.    Scott R., Castro D.: Treatment of condyloma acuminata with carbon dioxide laser: a prospective study. Lasers Surg Med 1984; 4: 157-162.

5.    Denis J., Dubois N., Ganansia R., du Puy-Montbrun T., Lemarchand W.: Hemorrhoidectomy; Hospital Leopold Bellan procedure. Int Surg 1989; 74: 152-153.

6.    Masson J.: Outpatient hemorrhoidectomy using laser CO2. J Chir (Paris) 1990; 127: 227-229.

7.    Dziki A.: Guzki krwawnicze. [W:] Bielecki K, Dziki A. (red.): Proktologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Warszawa 2000: 120-136.

8.    Chia Y., Darzi A., Speakman C.: CO2 laser haemorrhoidectomy – does it alter anorectal function or decrease pain compared to conventional haemorrhoidectomy. Int Colorectal Dis 1995; 1: 22-24.

9.    Lavien D.: Guzki krwawnicze. Komentarz: Herman R. Med Prakt Chir 1999; 1: 120-130.

10.    Pandini L., Nahas S., Nahas C., Marques C., Sobrado C., Kiss D.: Surgical treatment of haemorrhoidals disease with CO2 laser and Milligan-Morgan cold scalpel technique. Colorectal Dis 2006; 8: 592-595.

11.    Hodgson W., Morgan J.: Ambulatory hemorrhoidectomy with CO2 laser. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1265-1269.

12.    Wg J., Chang-Chien C., Chen J., Lai C., Tang R.: The role of lasers in hemorrhoidectomy. 1991; 34: 78-82.

13.    Grochowicz M., Grochowicz P.: Kłykciny kończyste (condylomata acuminata). [W:] Bielecki K, Dziki A. (red.): Proktologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000:196-199.

14.    Krebs H., Wheelock J.: The CO2 laser for recurrent and therapy – resistant dylomata acuminata. Reprod Med 1985; 30: 489-492. 

15.    Baggish M.: Carbon dioxide laser treatment for condylomata acuminata veneral infections. Obstet Gynecol 1980; 55: 711-715.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Aleksander Sowula
Prywatna Przychodnia Lekarska KRIOMED
40-086 Katowice, ul. Sokolska 78

Pracę nadesłano: 19.09.2009 r.
Przyjęto do druku: 19.04.2010 r.