WSTĘP

Ciąża jest stanem, w którym kobieta powinna szczególnie dbać o swoje zdrowie. Jest teraz odpowiedzialna nie tylko za siebie, ale za nowe życie, które się w niej rozwija. Dlatego tak ważna i przemyślana powinna być decyzja o poczęciu dziecka, zwłaszcza jeśli kobieta choruje, co często wikła okres okołoporodowy.

Tak jest w przypadku otyłości, która osiąga skalę epidemii i jest jedną z głównych przyczyn problemów ze zdrowiem [1]. I w ciąży nakłada się na nią zespół objawów metabolicznych, który charakteryzuje otyłość lub nadwagę – Body Mass Index (BMI) ≥25 kg/m², stężenie cholesterolu całkowitego >5,13 mmol/l (200 mg/dl), ciśnienie tętnicze >130/85 mmHg oraz glikemia na czczo >6,1 mmol/l (110 mg/dl) [2]. Tak więc otyłość nie jest prostym następstwem dodatniego bilansu energetycznego, ale stanowi szczególny wielopłaszczyznowy problem – biochemiczny, fizjologiczny, psychologiczny i społeczny [3].

W krajach wysoko rozwiniętych nadmierna masa ciała występuje u 30% dorosłej ludności, ciągle też zwiększa się liczba otyłych kobiet w wieku rozrodczym [1].

OTYŁOŚĆ KOBIET W WIEKU ROZRODCZYM

Ciąża jest fizjologiczną przyczyną zmiany masy ciała [4]. Uważa się, że jest to proces adaptacyjny organizmu kobiety do zapotrzebowania energetycznego, które zmienia się w tym okresie [5, 6]. Rozkład tkanki tłuszczowej, masa ciała podlegają zmianom w wyniku procesów hormonalnych i metabolicznych organizmu ciężarnej, co wynika z potrzeb rozwijającego się płodu. Przez pierwsze 6 miesięcy 90% tkanki tłuszczowej odkłada się, aby służyć jako energetyczny zapas na okres największego wzrostu płodu oraz na czas laktacji. U kobiet szczupłych przyrost masy tkanki tłuszczowej jest większy w porównianiu do kobiet z jej nadmiarem. Na masę ciała kobiety w ciąży składa się przedciążowa masa ciała i jej przyrost w przebiegu ciąży. Szybkość i stopień przyrostu masy z dużym znaczeniem determinuje przedciążowa masa ciała. Zaznacza się tu także wpływ innych czynników: wieku kobiety, rodności, rasy, etniczności czy środowiska [6, 7]. Masie ciała sprzed ciąży przypisuje się większe znaczenie niż nadmiernemu jej przyrostowi w przebiegu ciąży, to drugie prowadzi w 50% przypadków do rozwoju otyłości [8]. Na przyrost masy ciała w ciąży znaczny wpływ ma wzrost, budowa i masa ciała kobiety przed ciążą. Institute of Medicine w Waszyngtonie zaleca kontrolę przyrostu masy ciała w ciąży raz w tygodniu oraz utrzymywanie go na poziomie zależnym od przedciążowej masy ciała (tab. I) [9].

Otyłość w okresie rozrodcznym kobiety może współistnieć z wieloma problemami ginekologicznymi – zaburzeniami cyklu miesięcznego, niepłodnością czy hiperandrogenizacją. U kobiet tych problematyczna jest także diagnostyka prenatalna, laparoskopia i laparotomia. Nadmierna masa ciała powoduje częstsze występowanie powikłań pooperacyjnych i anestezjologicznych [10, 5, 3, 6]. Wykazano również, że liczba ciąż wpływa na stopień nadwagi, a ten z kolei zwiększa liczbę kobiet z zaburzeniami owulacji. Każda następna ciąża powoduje zwiększenie masy ciała [10].

CIĄŻA, PORÓD, POŁÓG A OTYŁOŚĆ

Zaplanowanie ciąży przez kobiety otyłe i z nadwagą może być trudne ze względu na fakt zmniejszenia u nich płodności. Pocieszające wydaje się jednak to, że spadek masy ciała u tych kobiet powoduje zwiększenie ich płodności, bez względu na regularność cykli menstruacyjnych, rodność czy wiek [11]. Z uwagi na ogromną możliwość komplikacji okołoporodowych i jakość życia kobiet oraz ich dzieci redukcja wagi przed decyzją o poczęciu wydaje się tu być najistotniejsza.

U kobiet z nadmierną masą ciała znacznie częściej stwierdza się stany naglące oraz powikłania ciąży, porodu i połogu. Większość publikacji uwydatnia współwystępowanie otyłości i cukrzycy, występowanie ciąż mnogich oraz przeterminowanych [6]. U kobiet tych przeciążony jest także układ krążenia – zwiększona jest objętość wyrzutowa serca (każde 100 g zgromadzonej tkanki tłuszczowej zwiększa ją o 30-50 ml/min), praca serca ulega przyśpieszeniu, częstsze są także wahania ciśnienia tętniczego krwi [1].

U otyłych pacjentek częściej występują infekcje ran lub rozejście się powłok brzusznych, otyłe ciężarne częściej też rodzą duże dzieci – liczba dzieci z makrosomią jest u nich 5 razy większa. Ponadto otyłość predysponuje do cukrzycy, wad serca, kamicy pęcherzyka żółciowego, żylaków podudzi oraz dusznicy bolesnej [3]. Nadciśnienie tętnicze występuje w przebiegu ciąży częściej u kobiet otyłych, częstsza jest również preeklampsja i eklampsja oraz stany zapalne dróg moczowych. Dochodzi do częstych powikłań ciąży u tych kobiet – krwawień i porodów przedwczesnych. W tych przypadkach dochodzi także do powikłań porodu i połogu – większość porodów kończy się cesarskim cięciem, głównie z przyczyn nadciśnienia, stanu przedrzucawkowego czy większej ilości tkanki tluszczowej w miednicy małej, dwukrotnie wyższe jest ryzyko zgonu kobiet w porównaniu z kobietami szczupłymi. Problemy stwarza także znieczulenie dokanałowe i utrzymanie drożności dróg oddechowych. Noworodki kobiet otyłych rodzą się z makrosomią, co często utrudnia przebieg porodu, wydłuża jego czas trwania, a to łączy się z większą utratą krwi. Częściej też dochodzi do dystocji barkowej. Operacyjne zakończenie porodu naraża kobietę na większe ryzyko infekcji.

Okres połogowy wiąże się z częstszymi zapaleniami błony śluzowej macicy, zakrzepicą żył głębokich, co bezpośrednio wpływa na dłuższą hospitalizację tych kobiet oraz wyższe koszty leczenia [5, 6]. Zauważono również, że inwolucja macicy jest gorsza, utrudnione gojenie rany krocza i po cesarskim cięciu. Częściej występują zapalenia gruczołu piersiowego, niedokrwistość, powikłania zakrzepowo-zatorowe oraz wspomniane już zakażenia ran pooperacyjnych [8, 1].

Zaobserwowano również ryzyko zahamowania wewnątrzmacicznego wzrastania płodu (trzykrotne zwiększone ryzyko w porównaniu z kobietami o prawidłowym BMI), zapalenia pęcherzyka żółciowego, raka błony śluzowej macicy oraz sutka. Zaznacza się także, że kobiety z BMI >30 kg/m² częściej rodzą dzieci z wadami układu nerwowego, pokarmowego, wadami serca czy przepukliną pępkową.

W przebiegu połogu otyłych kobiet i laktacja ulega zaburzeniu – spowodowane jest to zmniejszonym wydzielaniem prolaktyny [1].

W ŚWIETLE BADAŃ

Z przeprowadzonych badań nad rodzącymi kobietami ze wskaźnikiem BMI ≥30 kg/m² wynika, że u 41 kobiet z powodu stanu przedrzucawkowego, braku postępu porodu oraz masy płodu wykonano cesarskie cięcie, przy czym w grupie kontrolnej u 43 kobiet z prawidłowym BMI wskazaniem do operacyjnego zakończenia porodu było: pośladkowe ułożenie płodu i jego zagrożenie w KTG. Różnica w czasie porodu między grupami wynosiła 15 minut na korzyść kobiet o prawidłowej masie ciała. Rozejście się rany powłok i zapalenie błony śluzowej macicy wystąpiło tylko u kobiet z nadwagą, u nich też stwierdzono dwukrotnie dłuższą hospitalizację [12].

Z innych badań nad 108 kobietami z BMI 24-30 kg/m² oraz 183 z BMI >30 kg/m² wystąpiło w pierwszej grupie: nadciśnienie tętnicze (2%), stany przedrzucawkowe (6,2%), cukrzyca (3,1%), infekcje dróg moczowych (6,7%), wady i nadczynność tarczycy (0,5%) oraz niewydolność cieśniowo-szyjkowa (6,7%). Cesarskie cięcie wykonano u 33,7% otyłych kobiet, jest to 1,5 raza więcej niż w grupie kontrolnej. Wskazaniami do zabiegu było w 30,6% przypadków zagrażające pęknięcie macicy, a w 27,5% przypadków – zagrażająca zamartwica płodu. Również masa noworodków otyłych kobiet była wyższa (3500-5000 g), co odpowiada 62% [13].

Doherty i wsp. w swoich badaniach porównali kobiety z przedciążowym prawidłowym i nadmiernym BMI. Stwierdzili, że przedciążowa otyłość jest czynnikiem ryzyka dla rozwoju cukrzycy ciężarnych, stanu przedrzucawkowego, porodu za pomocą cesarskiego cięcia, krwotoków poporodowych i ograniczenia wzrostu płodu [14, 9].

906 kobiet z cukrzycą poddano badaniom w związku z wystąpieniem u nich zespołu metabolicznego. Nieprawidłowa glikemia na czczo wystąpiła u 1% kobiet, nadciśnienie tętnicze u 8%, zwiększone stężenie cholesterolu u 3%, natomiast nadwaga lub otyłość u 81%. Wykazano, że cukrzyca ciężarnych wiąże się z występowaniem spośród 4 uwzględnionych w badaniu parametrów zespołu dwóch najczęstszych – nadwagi lub otyłości oraz nadciśnienia [2].

Analizie poddano również przebieg ciąży, porodu i połogu u 127 ciężarnych z nadmierną masą ciała (BMI ≥27 kg/m²) oraz 1315 pacjentek z prawidłowym BMI. Analizie poddano kobiety w ciąży pojedynczej. Wykluczono pacjentki z cukrzycą, nadciśnieniem, chorobami serca i innymi chorobami przewlekłymi. Średnia przedciążowa masa ciała w grupie badanej wynosiła 80,3 kg, w grupie kontrolnej 57,6 kg, również średni wiek badanych był wyższy niż w grupie kontrolnej. Odsetek powikłań ciąży w grupie badanej wynosił 37,8%, w grupie kontrolnej 19%, a odsetek operacyjnego zakończenia porodu wyższy był wśród otyłych kobiet – 29% do 20% w grupie kontrolnej. I tu wskazaniami okazała się zagrażająca zamartwica płodu, brak jego postępu lub niewspółmierność porodowa. Średnia masa ciała noworodków jednak nie różniła się istotnie od średniej w grupie dzieci matek zdrowych [15].

W innym badaniu, nad 62 ciężarnymi z otyłością (BMI ≥30 kg/m²), wśród których było 24 pierwiastek i 38 wieloródek, a w grupie kontrolnej znajdowały się kobiety bez otyłości (34 pierwiastek i 26 wieloródek), porównano średnie BMI pierwszej grupy – 33 z grupą kontrolną, gdzie wskaźnik BMI wynosił 26. Cesarskie cięcie w grupie badanej wykonano u 27,42% pacjentek, w grupie kontrolnej natomiast u 11,66%. Również masa urodzeniowa noworodków pacjentek otyłych była średnio wyższa o 300 g niż w grupie kontrolnej. W grupie badanej 46,8% noworodków miało masę urodzeniową 3501-4000 g , w grupie kontrolnej 43,3% noworodków posiadało masę w przedziale 3001-3500 g. W skali Apgar 14,4% noworodków matek otyłych otrzymało punktację 4-7, taką samą punktację w grupie kontrolnej otrzymało 3,3% dzieci [16].

Robinson i wsp. wykazali w grupie kobiet otyłych i bardzo otyłych współzależność występowania matczynej otyłości ze zwiększonym ryzykiem nadciśnienia indukowanego ciążą, rozwiązaniem ciąży przez cesarskie cięcie, infekcji ran, komplikacji przy znieczuleniu oraz powikłań zakrzepowo-zatorowych, w tej grupie częściej też występowała dystocja barkowa. Ze względu na te komplikacje kobiety otyłe rozważając zajście w ciążę powinny być informowane o ryzyku jakie niesie ze sobą ich otyłość, ale w gestii specjalistów leży zachęcenie tych kobiet do zmiany trybu życia, a tym samym obniżenie ryzyka wystąpienia komplikacji w ciąży [17].

W innym badaniu ocenie poddano kobiety zagrożone przedwczesnym porodem. Dwukrotnie w ciągu dnia kontrolowano częstotliwość skurczów macicy od 22. do 34. tygodnia ciąży. W grupie kobiet otyłych analizy wykazały związek ze zmniejszonym ryzykiem wystąpienia przedwczesnego porodu siłami natury przed 35. tygodniem ciąży. Poród siłami natury przed 35. tygodniem ciąży wystąpił u 8,3% otyłych kobiet, w grupie kobiet o prawidłowym BMI u 21,7%. Według autorów relacja między otyłością a zmniejszonym ryzykiem przedwczesnego porodu siłami natury jest niewyjaśniona [18].

Z kolei Denison i wsp. wykazali zależność między wysokim BMI matki w pierwszym trymestrze, a dłuższym trwaniem ciąży i zwiększonym ryzykiem ciąży przeterminowanej. Wysokie matczyne BMI w pierwszym trymestrze ciąży prawdopodobnie ma wpływ na zmniejszoną możliwość porodu o czasie, ale zwiększa możliwość wystąpienia komplikacji porodowych [19].

PODSUMOWANIE

Nie tylko zmiana nawyków żywieniowych i higieniczny tryb życia, ale również odpowiednie poradnictwo i aktywność fizyczna wpływają prewencyjnie na możliwości wystąpienia nadwagi czy otyłości.

Powrót do prawidłowej masy ciała oraz przywrócenie cyklu miesięcznego to podstawa leczenia kobiet otyłych z zaburzeniami rozrodu. Do rozwoju otyłości przyczyniają się: nieprawidłowa dieta, konsumpcyjny tryb życia, zbyt niska aktywność fizyczna, a terapia powinna być nakierowana na uwrażliwienie tkanek obwodowych na insulinę [10].

W zapobieganiu otyłości istotne wydają się być dwa aspekty – promocja zdrowia, która ma na celu uświadomienie czynników ryzyka i ich eliminacja lub ograniczenie oraz powszechniejsze badania dla wcześniejszego wykrycia predyspozycji do otyłości [6]. Należy tu podkreślić, że problemem otyłości kobiet w okresie rozrodczym powinny zajmować się zespoły specjalistów – endokrynologa, położnika i dietetyka, a głównym ich celem powinna być redukcja masy ciała jeszcze przed zaplanowaniem ciąży [1].

Kobiety otyłe będąc narażone na ryzyko powikłań ciąży i porodu oraz całej kaskady komplikacji trzeba objąć odpowiednim poradnictwem [20]. Przedciążowe programy redukcji masy ciała, monitoring przyrostu masy podczas ciąży, wyłonienie kobiet obarczonych ryzykiem komplikacji porodu oraz minimalizacja socjoekonomicznych konsekwencji otyłości są elementami poradnictwa, na jakie mogą i powinny liczyć kobiety w okresie rozrodczym [21].

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Seremak-Mrozikiewicz A., Drews K., Nowocień G. i wsp.: Otyłość ciężarnych jako problem w położnictwie. Ginekol Pol 2007; 78 (3): 234-238.

2.    Jasik M., Niebisz A., Kosior D. i wsp.: Elementy zespołu metabolicznego (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, otyłość) u kobiet chorych na cukrzycę ciężarnych. Diabetol Dośw Klin 2005; 5 (6): 423-427.

3.    Krasnodębski J.: Pacjentka otyła w ginekologii i położnictwie. Ginekol Prakt 1997; 5 (2): 31, 33.

4.    Krzyżanowska-Świniarska B.: Otyłość w życiu kobiety. Terapia 2004; 12 (3) z. 2: 53-56.

5.    Krasnodębski J., Krysta A.: Pacjentka otyła w położnictwie. Porad Lek Prakt 2005; 6 (7/8): 31-32, 34-35.

6.    Kanadys W.M.: Perinatologiczne aspekty otyłości. Med Metab 1998; 2 (1): 47-53.

7.    Davis E.M., Zyzanski S.J., Olson C.M. i wsp.: Racial, ethnic, and socioeconomic differences in the incidence of obesity related to childbirth. Am J Pubic Health 2009; 99 (2): 294-299.

8.    Zdziennicki A.: Nadwaga i otyłość jako czynnik zagrożenia w perinatologii. Ginekol Pol 2001; 72 (12): V Sympozjum „Ekologia prokreacji człowieka”: 1194-1197.

9.    Siega-Riz A.M., Siega-Riz A.M., Laraia B.: The implications of maternal overweight and obesity on the course of pregnancy and birth outcomes. Matern Child Health J 2006; 10 (5): 153-156.

10.    Kinalski M., Kowalska I. Otyłość jako problem w medycynie rozrodu. Medipress Ginekol 1998;
4 (2): 22-28.

11.    Gesink Law D.C., Maclehose R.F., Longnecker M.P.: Obesity and time to pregnancy. Human Reprod 2007; 22 (2): 414-420.

12.    Krasnodębski J., Krysta A., Baliś M.: Cięcie cesarskie u ciężarnej z nadwagą. Ginekol Prakt 2005; 13 (3): 31-35.

13.    Kraczkowski J., Hławacz J., Robak J.M. i wsp.: Wpływ otyłości na przebieg ciąży i porodu. Ginekol Pol 1997; 68: III Sypozjum „Ekologia prokreacji człowieka”: 456-460.

14.    Doherty D.A., Magann E.F., Francis J.: Pre-pregnancy body mass index and pregnancy outcomes. Int J Gynaecol Obstet 2006; 95: 242-247.

15.    Szymańska M., Suchońska B., Wielgoś M. i wsp.: Ciąża i poród pacjentek z nadmierną masą ciała. Ginekol Pol 2003; 74 (6): 446-450.

16.    Krasnodębski J., Zemanek-Wojnowska A., Krysta A.: Ciąża i poród u pacjentki otyłej. Ginekol Pol 2004; 75: II Interaktywna Konferencja Naukowa „Aktualne problemy w perinatologii i ginekologii”: 144-148.

17.    Robinson H.E., O’Connell C.M., Joseph K.S.: Maternal Outcomes in Pregnancies Complicated by Obesity. Obstet Gynecol 2005; 106: 1357-1364.

18.    Ehrenberg H.M., Iams J.D., Goldenberg R.L. i wsp.: Maternal Obesity, Uterine Activity, and the Risk of Spontaneous Preterm Birth. Obstet Gynecol 2009; 113: 48-52.

19.    Denison F.C., Price J., Graham C. i wsp.: Maternal obesity, length of gestation, risk of postdates pregnancy and spontaneous onset of labour at term. BJOG 2008; 115 (6): 720-725.

20.    Usha K., Hemmadi S., Bethel J. i wsp.: Outcome of pregnancy in a woman with an increased body mass index. BJOG 2005; 112 (6): 768-772.

21.    Galtier F., Raingeard I., Renard E. i wsp.: Optimizing the outcome of pregnancy in obese women: from pregestational to long-term management. Diabetes Metab 2008; 34 (1): 19-25.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Agnieszka Drosdzol
Zakład Profilaktyki Chorób Kobiecych
Katedra Zdrowia Kobiety SUM
40-752 Katowice, ul. Medyków 12
e-mail: cor111@poczta.onet.pl

Pracę nadesłano: 16.07.2009 r.
Przyjęto do druku: 02.12.2009 r.