WSTĘP

Ciężkie urazy czaszkowo-mózgowe u dzieci są istotnym problemem nie tylko dla Oddziałów Ratunkowych, ale również dla Oddziałów Leczenia Przewlekłego. Właściwe postępowanie diagnostyczno-lecznicze pozwala ograniczyć ich negatywne skutki.

Doniesienia na temat epidemiologii wypadków dzieci i młodzieży, w tym urazów czaszkowo-mózgowych, w porównaniu z piśmiennictwem zagranicznym, pojawiają się w Polsce sporadycznie. Współczynnik hospitalizacji z powodu urazów czaszkowo-mózgowych w Polsce w 1991 r. wynosił 110 na 100 000 mieszkańców w grupie od 0 do 14 lat, a 187 na 100 000 mieszkańców w grupie od 15 do 19 lat [1,2,3]. Częstość urazów młodzieży szkolnej w Polsce w wieku 11-15 lat charakteryzuje się tendencją wzrostową. Wzrosła ona z 18% (w 1994 r.) do 24% (w 1998 r.), ale jest ona nadal niższa niż w innych krajach [4]. Współczynnik hospitalizacji w Australii (stan Victoria) w roku 2006 w grupie dzieci 0-15 lat wyniósł 75 na 100 000 mieszkańców [5].

Z innych doniesień wynika, że w Polsce w ciągu roku z powodu doznanych urazów czaszkowo-mózgowych i ich powikłań hospitalizowanych jest ok. 30 000 dzieci [6]. W Klinice Neurochirurgii w Poznaniu w latach 1961-1992 leczono 664 dzieci z urazami czaszkowo-mózgowymi, z czego urazów zamkniętych było 535. Dominowały krwiaki wewnątrzczaszkowe - 40% chorych, stłuczenia mózgu obserwowano u 33%, wgłobienia kości u 14% chorych [7]. W Lublinie w latach 1988-2005 w Klinice Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej hospitalizowano 3658 dzieci, wśród których 1228 miało wstrząśnienie mózgu, stłuczenie głowy 1207, rany powłoki 183, złamania kości czaszki 109, 24 miało stłuczenie i masywny obrzęk z krwawieniem wewnątrzmózgowym, 73 zranienie mózgu i 15 szybko narastające krwiaki [8].
 
Najistotniejszym problemem jest występowanie u chorych po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych długotrwałej utraty przytomności. Dokładna ocena kliniczna wykonana przez interdyscyplinarny zespół składający się z neurochirurga lub chirurga, neurologa i specjalisty rehabilitacji medycznej z wykonaniem niezbędnych badań neuroobrazowych i kwalifikacją do odpowiedniego rodzaju leczenia: zachowawczego lub neurochirurgicznego, powinny poprzedzać wczesne usprawnianie nieprzytomnego dziecka [9-15]. Jednym ze sposobów rehabilitacji takich stanów jest metoda opracowana w latach 70. ubiegłego wieku przez Hieronima Powiertowskiego i stosowana u chorych dorosłych w Klinice Neurotraumatologii SAM w Reptach Śląskich [9, 10, 11]. Następnie leczenie chorych nieprzytomnych tą metodą, początkowo dorosłych, a od 1991 r. również dzieci, kontynuowała Profesor Krystyna Dobosiewicz w Klinice Rehabilitacji SAM [16].

Celem niniejszego doniesienia jest przypomnienie metody stymulacji odruchowej H. Powiertowskiego stosowanej w usprawnianiu dzieci z zespołem stłuczenia mózgu po urazie czaszkowo-mózgo-wym i przedstawienie efektów jej wdrożenia.

MATERIAŁ I METODY

Rehabilitacji poddano 15 nieprzytomnych po urazie czaszkowo-mózgowym dzieci w wieku 6-16 lat (średnia wieku 11 lat), hospitalizowanych wstępnie w Oddziałach Neurochirurgii, Chirurgii Dziecięcej i Intensywnej Terapii Medycznej, a następnie w Klinice Rehabilitacji w latach 1991-1999. Po badaniu neurologicznym, ocenie zaburzeń przytomności wg skali Glasgow (Glasgow Coma Scalę-GCS) oraz diagnostyce neuroobrazowej wykonanych w w/w oddziałach, u 8 dzieci w wieku 10-16 lat (średnia wieku 13 lat) stwierdzono stłuczenie półkul mózgu z objawami ogniskowymi i śpiączką wg GCS poniżej 8 punktów. U 7 dzieci w wieku 6-10 (średnia wieku 8 lat) stwierdzono stłuczenie pnia mózgu i śpiączkę wg GCS poniżej 6 punktów (tab. I).

W grupie dzieci po stłuczeniu mózgu 8 przebyło zabiegi neurochirurgiczne ewakuacji krwiaków: podtwardówkowych (3 dzieci), nadtwardówkowych (3 dzieci) oraz śródmózgowych (2 dzieci). U 2 dzieci doszło do samoistnej ewakuacji krwiaka (tab. II).

U 5 stwierdzono rozsiane ogniska stłuczenia półkul i pnia mózgu bez zlokalizowanego krwiaka.

Po przyjęciu do Kliniki Rehabilitacji u wyżej wymienionych dzieci przed i po rehabilitacji wykonano ponowne badanie neurologiczne, ocenę zaburzeń przytomności wg GCS, badanie EEG i mapping EEG (mEEG) z analizą jakościowej i ilościowej czynności podstawowej mózgu dla oceny wczesnych następstw urazów czaszkowo-mózgowych. Wyniki tych badań zostały zawarte w publikacji [17]. Dodatkowo po rehabilitacji oceniano stan funkcjonalny dzieci za pomocą autorskiej karty badania funkcjonalnego wg Buchajczyk i Dobosiewicz [18].

W pierwszym okresie po urazie postępowanie rehabilitacyjne prowadzone było równolegle w dwóch kierunkach, obok pielęgnacji mającej na celu utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz właściwej wentylacji płuc, profilaktyki przeciwzakrzepowej, przeciwodleżynowej i przeciwprzykurczeniowej, stosowano terapię odruchową ze zwróceniem uwagi na somatosensoryczną funkcję pnia mózgu i kory mózgowej. U dzieci leczonych operacyjnie stymulację somatosensoryczną wdrażano po zabiegu. Kryterium włączenia powyższej metody stymulacji u wszystkich chorych była stabilizacja krążeniowo-oddechowa. U 5 dzieci udało się włączyć terapię odruchowej stymulacji wg Powiertow-skiego już w oddziałach urazowych pod kierunkiem magistra z Kliniki Rehabilitacji znającego tą metodę. U pozostałych dzieci powyższą terapię zastosowano po okresie 2-6 tygodni od urazu po przekazaniu do Kliniki Rehabilitacji, troje dzieci było z rurką tracheotomijną, która nie stanowiła przeciwwskazań do stosowania terapii usprawniającej (tab. III). Głównymi założeniami metody H. Powiertowskie-go jest torowanie bodźców dośrodkowych z ważnych dla życia narządów i obszarów ciała odpowiedzialnych za percepcję świata zewnętrznego oraz wywoływanie reakcji czuciowych przez stymulację nerwu trójdzielnego, językowo-gardlowego i błędnego (ryc. 1).

Informacje płynące z powierzchni twarzy, błony śluzowej jamy ustnej języka i rogówki integrowane są na poziomie tworu siatkowatego w odruchy motoryczne mięśni głowy i w liczne odruchy wegetatywne.

Główną funkcją tworu siatkowatego jest:

• sterowanie stanem świadomości,

• przekazywanie i integrowanie bodźców aferentnych i eferentnych,

• wegetatywno-motoryczna regulacja ważnych dla życia odruchów poprzez koordynacje wielu systemów aferentnych (krążenia, oddychania, połykania, odkrztuszania), współdziałanie w reakcji podparcia i ruchach precyzyjnych.

Sposoby zastosowanej stymulacji nerwu trójdzielnego, językowo-gardłowego i błędnego

Nerw trójdzielny stymulowano przez:

a)    masaż twarzy,

b)    drażnienie bodźcami nocyceptywnymi okolic: policzków, brody, czoła i nosa,

c)    stosowanie bodźców bólowych w formie szczypania, drażnienia tępym przedmiotem oraz igiełką,

d)    rozluźnianie żuchwy przez ucisk opuszkami palców oraz stosowanie bodźców termicznych np. kostką z lodu na górną wargę i koniec języka.

Nerw językowo-gardłowy stymulowano przez:

a)    rytmiczne ugniatanie szpatułką laryngologiczną podniebienia miękkiego celem przywrócenia odruchu podniebiennego,

b)    wywoływanie odruchu połykania i mowy,

c)    wykonywanie ruchów biernych języka, polegających na rytmicznym, energicznym wyciąganiu języka w kierunku ku górze, dołowi i na bok.

Nerw błędny stymulowano przez:

a)    drażnienie pędzelkiem skóry głowy w okolicy za małżowiną uszną i w okolicy szyi, dołku jarzmowego,

b)    drażnienie bodźcami nocyceptywnymi okolicy mostka, które miały na celu obok pobudzania nerwu błędnego, wywołanie prawidłowych reakcji obronnych.

U wszystkich dzieci równolegle stosowano standardowe metody usprawniania, na które składało się:

• ułożenie kończyn w pozycji fizjologicznej i zabezpieczenie przed przykurczami torebkowostawowymi,

• wykonywanie ruchów biernych przez terapeutę połączonych z ciągłą stymulacją słowną (każdy ruch wykonywano 20-30 razy i powtarzano 3-4 razy w ciągu doby),

• stosowanie bodźców eksteroceptywnych w okolicy twarzy, głowy, szyi i klatki piersiowej,

• w napadach sztywności odmóżdżeniowej układanie chorego tyłem z podłożeniem klina pod głowę i kość krzyżową celem uzyskania modelu zgięciowego ułożenia tułowia, pogłębienie oddechu przez 2-3-krotne pocieranie kostką lodu okolicy łuku żebrowego prawego, a następnie lewego, rozluźnianie napiętej przepony i mięśni międzyżebrowych poprzez mocne uderzanie w kość piętową,

• stosowanie kąpieli w środowisku wodnym 2 razy dziennie oraz w baseniku kąpielowym z ciągłą stymulacją słowną przez terapeutę, rodzinę lub radio,

• w modelu wygórowanych reakcji obronnych stosowanie głaskania pędzelkiem mięśni prostowników grzbietu i karku oraz wywoływanie odruchów tonicznych szyjnych i błędnikowych,

• wczesne stosowanie pionizacji biernej przy pomocy stołu pionizacyjnego oraz pionizacji w siadzie bez podparcia tułowia i głowy z silną stymulacją werbalną odnośnie kontroli głowy. Pionizację poprzedzano testem Schelonga, od niewielkiego kąta pochylenia 20-30° i czasu ok. 3-5 minut, do pełnej pionizacji biernej, którą uzyskiwano po 3-4 tygodniach,

• stosowanie próby czynnego stania i chodu przy pełnej asekuracji i stymulacji słownej mobilizującej wykonywanie poleconych czynności,

• dążenie do wyegzekwowania naturalnego chodu w postaci naprzemienności ruchów,

• wyeliminowanie stosowania cewnika przez mechaniczne opukiwanie pęcherza i mobilizację słowną,

• stosowanie w procesie wybudzania bodźców wzrokowych i słuchowych poprzez stymulację wzrokową kolorowymi przedmiotami, pokazywanie dziecku zdjęć osób najbliższych oraz stymulację słowną dotyczącą każdej czynności poleconej choremu, oraz prowadzenie ciągłego dialogu z nieprzytomnym dzieckiem, które redukowało jego niepokój i pobudzenie. Stały dopływ bodźców słownych stosowano przy pomocy personelu terapeutycznego, pielęgniarskiego, radioodbiornika i rodziny pacjenta. Należy podkreślić w procesie usprawniania naszych pacjentów kładliśmy szczególny nacisk na powrót funkcji połykania oraz wczesną pionizację dzieci początkowo na stole pionizacyj-nym, a następnie w siadzie.

Dzieci przebywały przez cały czas w Klinice w towarzystwie matki lub drugiej osoby, z którą były najbardziej emocjonalnie związane [11, 16]. W opisanej grupie dzieci metodę stymulacji odruchowej zastosowano od możliwie najwcześniejszego okresu od urazu. Bardzo często terapię rozpoczynano jeszcze w oddziałach Intensywnej Terapii pod nadzorem pracowników Kliniki Rehabilitacji.

WYNIKI

Spośród wymienionej grupy 13 dzieci uzyskało powrót świadomości, 2 dzieci nie udało się wybudzić - były to dzieci najciężej uszkodzone z krwiakiem śródmózgowym, wobec czego zostały przekazane do Oddziału Intensywnej Terapii w miejscu zamieszkania (tab. IV).

Dzieci po odzyskaniu świadomości nadal były poddawane kompleksowej rehabilitacji w Klinice. Średni okres prowadzenia rehabilitacji od jej rozpoczęcia do stanu powrotu świadomości był różnie długi i wynosił od 30 do 100 dni. 10 dzieci uzyskało zdolność samodzielnego poruszania się i samoobsługi, 3 poruszało się za pomocą kul łokciowych i wymagało pomocy osoby drugiej. U większości leczonych dzieci nastąpił szybszy powrót funkcji ruchowych niż poznawczych, co jest zgodne z doniesieniami innych autorów [18-24]. Ze względu na utrzymujący się deficyt neurologiczny i zaburzenia funkcji poznawczych dzieci te były kilkakrotnie poddawane procesowi rehabilitacji w Klinice, w Poradni Rehabilitacyjnej, oraz Poradni Pedagogiczno-Psy-chologicznej w miejscu zamieszkania. Stan dzieci w ocenie funkcjonalnej wg skali Buchajczyk i Do-bosiewicz przedstawiono w tabelach V i VI [18].

Dla bardziej szczegółowego zilustrowania rezultatów stosowania metody Powiertowskiego przedstawiamy opis siedmioletniego chłopca, który uległ wypadkowi komunikacyjnemu. W jego wyniku doznał stłuczenia pnia mózgu. Został przyjęty 30.04.1998 r. do Oddziału Chirurgii Dziecięcej w Bytomiu, nieprzytomny, z zaburzeniami oddychania, obniżonym napięciem mięśniowym, arefleksją, wymagał wkłucia do kąta celem nawadniania pozajelitowego. U dziecka po konsultacji neurologa dziecięcego wdrożono stymulację tą metodą jeszcze w Oddziale Chirurgii Dziecięcej przez terapeutę z Kliniki Rehabilitacji, który przekazał zasady jej stosowania terapeutom z Oddziału Chirurgii Dziecięcej. Pewne trudności sprawiała kaniulacja układu żył głębokich, jednak nie uniemożliwiało to stosowania pełnego zakresu ćwiczeń. Stan dziecka uległ poprawie, na przestrzeni trzech tygodni odzyskał przytomność, co umożliwiło przekazanie go do dalszego usprawniania do Kliniki Rehabilitacji w Rep-tach Śląskich, gdzie przebywał 3-krotnie.

W wyniku dalszego usprawniania udało się usunąć wkłucie do kąta i zaniechanie nawadniania dożylnego, a następnie wprowadzić stopniową pionizację dziecka. Po pierwszej hospitalizacji trwającej dwa miesiące został wypisany z Kliniki z ogniskowymi objawami neurologicznymi, mową skandowaną oraz drżeniami typu móżdżkowego. W wyniku kolejnych dwukrotnych hospitalizacji chłopiec wrócił do szkoły muzycznej, którą rozpoczął przed wypadkiem. Wykonany zapis EEG wykazywał niewielkie zaburzenia czynności podstawowej przejawiające się domieszką czynności theta z odprowadzeń potylicznych bez zmian ogniskowych i napadowych.

Nabyte od 1991 r. doświadczenia w stosowaniu metody Powiertowskiego u dzieci nieprzytomnych dowodzą, że metoda ta jest łatwa do opanowania przez zespół terapeutyczny, a następnie możliwa do nauczenia się przez rodziców przebywających z dzieckiem w oddziale. Założona rurka trachostomijna nie stanowi przeszkody dla wyżej wykonywanych zabiegów. Przy stymulacji odruchowej nie obserwowano żadnych powikłań w obrębie noso-gardzieli i twarzy. Podkreślić warto, że przed zastosowaniem ćwiczeń mających na celu antygrawitacyjne ustawienie głowy konieczne jest wykonanie zdjęcia kręgosłupa szyjnego z oceną pogranicza czaszko wokręgowego.

Zasady metody powstałej w latach 70-tych nie ograniczają możliwości uzupełnienia jej elementami nowoczesnych metod terapeutycznych takich jak: Integracja Sensomotoryczna (stymulacja przedsionkowa, stymulacja czucia głębokiego i powierzchniowego, stymulacja bodźcami dźwiękowymi i optycznymi), metody nerworozwojowe Vojty, NDT-Bobath, proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe (PNF) czy stymulację stref twarzy według Castello-Morales'a [25, 26]. Możliwość zastosowania tych metod doskonale uzupełnia cele i zasady metody H. Powiertowskiego i jest punktem wyjścia do kolejnych badań dotyczących usprawniania chorych po urazach czaszkowo-mózgowych. Brak grupy porównawczej nie pozwala nam na obiektywną ocenę wyników prowadzonej rehabilitacji, tym niemniej przedstawiona metoda zasługuje naszym zdaniem na upowszechnienie. Duża plastyczność mózgu u dzieci i ich mniejsza śmiertelność niż w grupie dorosłych stwarza potrzebę poszukiwania szans na odzyskanie utraconych przez nie funkcji [27, 28, 29, 30]. Obecnie istnieje również możliwość usprawniania chorych po urazach za pomocą psychoterapii, neurofizjoterapii metodą EEG-Biofeedback [31].

Przedstawiona praca jest doniesieniem wstępnym. Następnie planujemy w tej samej grupie chorych wykonać badanie aktualnego stanu neurologicznego z badaniami neuroobrazowymi, ocenę psychologiczną i ocenę ich funkcjonowania w życiu rodzinnymi i społecznym.

WNIOSKI

Na podstawie uzyskanych przez nas wyników leczenia dzieci nieprzytomnych po urazach czaszkowo-mózgowych okazało się, że metoda stymulacji odruchowej H. Powiertowskiego zastosowana w jak najkrótszym okresie od urazu okazała się skuteczna we wczesnym okresie usprawniania.

..............................................................................................................................................................

Powyższe opracowanie dedykujemy pamięci prof. dr hab. Krystynie Dobosiewicz, która wiele pracy i serca włożyła do wdrożenia i stosowania tej metody w procesie rehabilitacji dzieci po urazach czaszkowo-mózgowych.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Mazur J.: Rozpowszechnienie i uwarunkowania wypadków dzieci i młodzieży 1-19 lat w Polsce. Praca doktorska 1995, IMiDz, Warszawa.

2.    Marszal E., Emich-Widera E., Szczygieł A. i wsp.: Urazy głowy u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym - ich przyczyny, diagnostyka i uwarunkowania społeczne. Neurol Dziec 2004; 13, 37.

3.    Mazur J., Boratyński W.: Postawy epidemiologii urazów czaszkowo-mózgowych u dzieci. [W:] Okłot K. (red.): Traumatologia wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 1999: 40.

4.    Mazur J., Wojnarowska B.: Urazy młodzieży w wieku 14-15 lat w Polsce i innych krajach. Zdr Publ 2000; 110: 211-217.

5.    Mitra B., Cameron P, Butt W: Population-based study of paediatric head injury. J Paediatr Child Health 2007; 43: 154.

6.    Wocjan J., Michałowicz R.: Urazy układu nerwowego.[W:] Jóżwiak S., Michałowicz R. (red.): Neurologia Dziecięca w Praktyce. Biforium, Lublin 2001.

7.    Kalińska-Lipert A., Osemlak P, Rudnik J., Osemlak J.: Epidemiologia i postacie obrażeń czaszkowo-mózgowych u dzieci. Rocz Dziec Chir Uraz 2005: 35-42.

8.    Żukiel R., Jankowski R., Nowak S., Hoffman A., Liebert W., Tokarz F.: Urazy centralnego układu nerwowego u dzieci. Neur Neurochir Pol 1994; 28, XLIV, 2: 202.

9.    Powiertowski H.: Najczęstsze przyczyny i mechanizmy urazów mózgu w następstwie wypadków drogowych. Patol Pol 1974; 25: 329.

10.    Powiertowski H., ChoróbskiJ.: Urazy czaszkowo-mózgowe. [W:] Nielubowicz J., Rudowski W. (red.): Chirurgia kliniczna. PZWL, Warszawa 1971: 323.

11.    Powiertowski H.: Kliniczna ocena odruchowych reakcji ruchowych u dzieci nieprzytomnych z urazowymi obrażeniami mózgu. [W:] Urazy głowy u dzieci. Warszawa 1978.

12.    Kaciński M.: Badanie i ocena dziecka po urazie czaszkowo-mózgowym. [W:] Okłot K. (red.): Traumatologia wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 1999: 48.

13.    Bażowski P, Mandera M.: Postępowanie w ostrym okresie urazów czaszkowo-mózgowych u dzieci. Śląska Akademia Medyczna, Katowice 2000: 1-50.

14.    Żukiel R., Tokarz E: Kliniczna ocena stanu ciężkości chorego po urazie czaszkowo-mózgowym. Neurol Neurochir Pol 1994; 28: 891-897.

15.    Jaruga M., Ziemer A.: Wczesna rehabilitacja pacjentów po urazach czaszkowo-mózgowych w oddziale intensywnej opieki medycznej. Fizjoter Pol 2001; 1: 337.

16.    Dobosiewicz K., Ickowicz I., Majka W. i wsp.: Metoda wczesnej rehabilitacji chorych w stanie nieprzytomności po urazach czaszkowo-mózgowych. [W:] Teoria i praktyka w postępowaniu rehabilitacyjnym. PWN, Poznań 1995: 21-22.

17.    Jędrzejewska A., Dobosiewicz K., Szota M., Czernicki K, Flak M., Dyner-Jama I., Durmała J.: Wykorzystanie jakościowej i ilościowej analizy EEG dla oceny wczesnych i późnych następstw urazów czaszkowo-mózgowych u dzieci. Neurologia Dziecięca 2008; 17, 33: 39-48.

18.    Buchajczyk B., Dobosiewicz K, Staszewska-Buda I., Huflejt A: Ocena wyników rehabilitacji po urazach czaszko-
 
19.    Wojaczyńska-Stanek K., Wesolek-Kamińska B., Kopyta I. i wsp.: Leczenie farmakologiczne pourazowego stanu abulicznego u dzieci - doniesienie wstępne. Wiad Lek 2006, 59: 659.

20.    Kaciński M.: Rehabilitacja po urazach czaszkowo-mózgowych. [W:] Okłot K. (red.): Traumatologia wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 1999: 157.

21.    Stryla W., Olesińska-Pęczek J.: Rehabilitacja po urazach układu kostno-stawowego u dzieci. 4.7.1. Zasady rehabilitacji dziecka po urazie. [W:] Oklot K. (red.): Traumatologia wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 1999: 292.

22.    Maciąg-Tymecka I.: Możliwości powrotu utraconych funkcji ruchowych i psychicznych u dzieci po urazach czaszkowo-mózgowych. Postępy Rehabilitacji 1999; XIII.

23.    Czochańska J.: Padaczka pourazowa. [W:] Okłot K. (red.): Traumatologia wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 1999: 151.

24.    Huflejt A.: Urazy czaszkowo-mózgowe u dzieci i ich następstwa. Neurologia Dziecięca 2000; 9:17.

25.    Kiebzak W, Wolak P, Kowalski I., Dreczka J.: Koncepcja kompleksowego postępowania leczniczego u dzieci po ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym. VI Światowy Kongres Polonii Medycznej. Częstochowa, 21-24 VI 2006.

26.    Kiebzak W, Kowalski I., Rutkowska I., Wolak P, Śliwiński Z.: Postępowanie usprawniające u dzieci po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych, kwantyfikacja wyników (od klinicznych podstaw do obiektywizacji postępów). Postępy Rehabilitacji 2006; 20: 13-22.

27.    Koślacz-Folga A., Rochowiecka H., Traczyńska-Kubin H.: Próba oceny wpływu urazu czaszko-mózgowia u dzieci na rozwój czynności centralnego układu nerwowego. Pediat Pol 1966; 41: 153.

28.    Dimitrievic M.R.: Plastyczność układu nerwowego w procesie przywracania funkcji ruchowych ludzi. Neurol Neurochir Pol 1996; 30: 1-9.

29.    Boratyński W: Mechanizmy, klasyfikacja urazów czaszkowo-mózgowych odrębności wieku dziecięcego. [W:] Okłot K. (red.): Traumatologia wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 1999: 43.

30.    Kasprzak H., Hagner W, Sosnowski S., Śniegocki M., Biliński P., Talar J.: Postępowanie rehabilitacyjne po urazach czaszkowo-mózgowych. VII Sympozjum Sekcji Neuroortopedycznej 1999. Kwartalnik Ortopedyczny 2000; Suppl.: 262-275.

31.    Bobrowski R., Sobaniec W, Kułak W, Sobaniec S., Lisaj J.: Zastosowanie metody EEG Biofeedback w terapii i rehabilitacji zaburzeń neurologicznych pacjenta po urazie czaszkowo-mózgowym. http;//WWW.aef. wroc.pl/fizjoterapia/polish/t12nr4/art01.htm.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Anna Jędrzejewska
Katedra i Klinika Rehabilitacji
SPSK nr 7 SUM 40-635 Katowice,
ul. Ziołowa 45/47
tel.: 032 359 92 41, 252 43 70
e-mail: reh@gcm.pl

Pracę nadesłano: 03.10.2008 r.
Przyjęto do druku: 24.02.2009 r.