WSTĘP

Badania epidemiologiczne wskazują, że w Europie nagła śmierć sercowa (sudden cardiac death -SCD) jest przyczyną od 20 do 159 zgonów na 100 tys. mieszkańców, co daje od 300 do 400 tys. zgonów rocznie i stanowi 50% wszystkich zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Najczęstszymi czynnikami ryzyka nagłej śmierci sercowej są uprzednio przebyte: zatrzymanie krążenia, choroba wieńcowa, uszkodzenie mięśnia lewej komory (obniżona frakcja wyrzutowa), niektóre zaburzenia rytmu serca, nagłe zgony w rodzinie oraz najważniejsze - zawał mięśnia sercowego. Nowoczesną alternatywną do leczenia farmakologicznego pacjentów zagrożonych SCD jest implantacja kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter defibrillator - ICD) [1, 2], Wprowadzenie ICD pozwoliło na istotne zmniejszenie zagrożenia nagłym zgonem sercowym i poprawiło radykalnie rokowanie w tej grupie chorych. Według najnowszych wytycznych jest to najskuteczniejsza metoda prewencji nagłego zgonu sercowego u osób wysokiego ryzyka. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami ACC (American College of Cardiology), AHA (American Heart Association), ESC (European Society of Cardiology) pacjenci po przebytym zawale mięśnia sercowego oraz z obniżoną frakcją wyrzutową powinni być zabezpieczeni ICD zarówno w ramach prewencji pierwotnej, jak i wtórnej [3]. Kardiowerter-defibrylator jest niewielkim urządzeniem mającym za zadanie rozpoznać (w oparciu o określone programowalne algorytmy) i przerwać groźną dla życia arytmię komorową i w konsekwencji przywrócić rytm zatokowy serca.

Początki tej metody leczniczej sięgają lat 80. XX wieku. Pierwsze wszczepienie ICD miało miejsce 4 lutego 1980 roku w John Hopkins Hospital w Baltimore. Historia wszczepialnych kardiowerterów-de-fibrylatorów nierozerwalnie związana jest z osobą Mieczysława Mirowskiego, który studia medyczne po II wojnie światowej zaczynał w Gdańsku. W roku 1969 Mirowski przeniósł się do Stanów Zjednoczonych, gdzie rozpoczął pracę nad konstrukcją pierwszego automatycznego defibrylatora. Początkowo wszczepienie ICD było rozległą i skomplikowaną operacją z udziałem kardiochirurgów, a elektrody umieszczano nasierdziowo, drogą torakotomii. Rozwój technik, miniaturyzacja urządzeń i zastosowanie elektrod przezżylnych pozwoliły na umieszczenie urządzenia w okolicy podobojczykowej pod mięśniem piersiowym. Aktualnie statystyki pokazują, iż ilość wszczepianych ICD wynosi w USA 500-600/ 1 mln mieszkańców, a w Polsce 50-60/1 mln.

Wszczepienie ICD zaleca się pacjentom z grupy wysokiego ryzyka i bardzo wysokiego ryzyka nagłego zgonu sercowego (w mechanizmie groźnych dla życia komorowych zaburzeń rytmu), gdy innych działających bardziej przyczynowo metod nie można zastosować, albo były one nieskuteczne. Najliczniejsza grupa wśród chorych z ICD to pacjenci z zaawansowaną chorobą wieńcową, często ze znacznym uszkodzeniem lewej komory serca, których nie kwalifikuje się do rewaskularyzacji. Zabieg implantacji ICD wskazany jest również dla pacjentów z kardiomiopatiami uwarunkowanymi genetycznie (kardiomiopatią przerostową, arytmo-genną dysplazją prawej komory, rzadziej kardiomiopatią rozstrzeniową [4]. Często są to pacjenci z chorobą wieńcową, niewydolnością serca w klasie NYHA II i/lub III, ze znacznie obniżoną tolerancją wysiłku, co wynika z ich choroby podstawowej, w wieku 65 lat - częściej mężczyźni.

Celem postępowania usprawniającego z pacjentem po wszczepieniu ICD powinna być szeroko rozumiana rehabilitacja kardiologiczna (CCR -comprehensive cardiac rehabilitation). Rehabilitacja kardiologiczna jest działaniem kompleksowym, w którym w zależności od potrzeb pacjenta stosuje się różne metody działania, takie jak: ćwiczenia fizyczne, farmakoterapię, psychoterapię, leczenie dietetyczne, działania edukacyjne, interwencje w środowisku chorego, muzykoterapię i inne [5].

Wiele jest przesłanek wskazujących, że rehabilitacja kardiologiczna będzie w niedalekiej przyszłości bardzo ważnym elementem kompleksowego usprawniania pacjentów. Przemawiają za tym fakty, takie jak: starzenie się społeczeństwa, coraz większa liczba tzw. ąinwalidów sercowych\" oraz rosnąca społeczna świadomość za własne zdrowie [5].

Definicja Światowej Organizacji Zdrowia mówi, że rehabilitacja to suma działań koniecznych do modyfikacji przyczyn, które leżą u podłoża choroby. Należy stworzyć optymalne warunki fizyczne, psychiczne i społeczne, aby umożliwić choremu utrzymanie lub powrót do prawidłowego funkcjonowania w społeczeństwie [6].

REHABILITACJA PSYCHOSPOŁECZNA

Życie pacjenta z ICD nie jest łatwe, gdyż wymaga od chorych dużego reżimu w każdej dziedzinie życia. Pacjenci po wszczepieniu kardiowertera-defi-brylatora potrzebują zarówno opieki lekarza specjalisty, jak i fizjoterapeuty, psychologa i dietetyka. Ze względu na profil pacjentów, w składzie zespołu przeprowadzającego kompleksową rehabilitację powinni znaleźć się: lekarze specjaliści z zakresu kardiologii lub elektrokardiologii przeszkoleni również w zakresie rehabilitacji medycznej [7]. W realiach polskich rehabilitacja kardiologiczna powinna być realizowana stacjonarnie w oddziałach rehabilitacji kardiologicznej i w oddziałach/ośrodkach dziennej rehabilitacji kardiologicznej [8].

Problematyka, z którą borykają się pacjenci po wszczepieniu ICD jest specyficzna i można ją podzielić na:

• zaburzenia sfery emocjonalnej (zwłaszcza zaburzenia lękowe),

• zaburzenia stosunków rodzinnych,

• ograniczenie aktywności zawodowej, fizycznej i seksualnej,

• problemy wynikające z chorób współistniejących (np. choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca itp).

Zarówno przeżycia związane z przebytymi epizodami częstoskurczu komorowego lub migotaniem komór, jak i strach przed ich powrotem i aktywacją ICD bardzo często są powodem obniżenia u chorych poziomu jakości życia (quality of life - QOL) [9]. Przyczynia się do tego nie tylko sam lęk, ale i wycofanie się zarówno z czynności zawodowych, jak i aktywności fizycznych życia codziennego. Chorzy obawiają się, że wysiłek fizyczny lub stres spowodują u nich wzrost częstości rytmu serca (heart ratę - HR), a w następstwie - aktywację ICD, wyzwolenie jednego lub wielu szoków z często następczą utratą przytomności [10].

Psychiatrzy twierdzą, iż właśnie chorzy z implan-towanymi kardiowerterami-defibrylatorami stanowią modelową populację do badań nad rozwojem zaburzeń lękowych, prowadzących do napadów paniki i znacznego ograniczenia aktywności wynikającej z lęku przed wyładowaniem. W subanalizie próby klinicznej CABG-PATH [1] przeprowadzonej u chorych po CABG kwalifikowanych do implantacji ICD w ramach prewencji pierwotnej stwierdzono, iż w podgrupie z ICD znacząco gorszą jakość życia zarówno w wymiarze fizycznym, jak i psychicznym. Pacjent z upływem czasu coraz bardziej wycofuje się z wszelkich aktywności i popada w powiększającą się stopniowo zależność od rodziny. Wszystkie te wydarzenia w istotny sposób wpływają na obniżenie QOL. Grupę tych pacjentów cechują jednak pewne odrębności. Duru i wsp. uwzględnili znaczący wpływ motywacji do życia z kardiowerterem-defibrylatorem, wyższą samoocenę i tendencję do przeceniania swego stanu zdrowia w porównaniu z obiektywnie zdrowszą grupą z implantowanymi stymulatorami serca [11]. Zdaniem Searsa i wsp. każdy chory musi najpierw pokonać stres wiążący się z zagrażającą życiu arytmią, a następnie zaakceptować ICD [12].

Pomimo stosunkowo dobrej tolerancji zastosowanego leczenia część pacjentów, zwłaszcza młodszych, doświadcza poważnych trudności psychologicznych. Badania wykazały, iż obecność wsparcia psychologicznego zarówno przed implantacją ICD, jak i bezpośrednio przed wypisem ze szpitala oraz przy okazji rutynowych wizyt kontrolnych - znacznie redukowała poziom lęku i depresji, szczególnie u pacjentów z wielokrotnymi wyładowaniami. Potwierdzona została przydatność i skuteczność psychologicznych treningów relaksacyjnych (zwłaszcza treningu autogennego Schultza i treningu Jacobsona) w leczeniu zaburzeń w układzie krążenia, a w szczególności u pacjentów z wszczepionym ICD.

KINEZYTERAPIA

Trening fizyczny w tej specyficznej grupie pacjentów, jaką są chorzy po implantacji kardiowertera-defibrylatora, powinien być dobierany indywidualnie i stosowane obciążenia treningowe należy dostosować do stanu klinicznego pacjentów. Zaleca się programy rehabilitacji z trzema treningami w tygodniu, w których rozgrzewka powinna wynieść około 30 minut, a wysiłek powinien być zakończony długim etapem wyciszenia (recovery). Osoby z grupy podwyższonego ryzyka i pacjenci podczas początkowych treningów powinni mieć stosowane treningi interwałowe, a inni - ćwiczenia ciągłe [7].

Intensywność treningu powinno się dobierać indywidualnie. Istnieje wiele metod do wyznaczania tętna treningowego. Najbardziej popularna jest metoda oparta na wzorze Karvonena [6]: tHR min = HR spocz +60% x (HR spocz-HR wysiłk), tHR maks = HR spocz +80% x (HR spocz-HR wysiłk), gdzie: tHR min - minimalna wartość rytmu serca (HR, heart rhythm), przy której prowadzi się trening, poniżej tej wartości jest on nieefektywny; HR spocz - spoczynkowy rytm serca; HR wysiłk - maksymalna wartość rytmu serca, której nie powinno się przekraczać podczas wysiłku.

Pacjenci z wszczepionym ICD z powodu lęku przed nasilaniem się arytmii lub w obawie przed wyładowaniem ICD, unikają jakiejkolwiek aktywności fizycznej. Tymczasem większość z nich może bezpiecznie uczestniczyć w programie kontrolowanych treningów fizycznych lub ćwiczyć w warunkach domowych. Efektem tych ćwiczeń jest nie tylko poprawa wydolności fizycznej, ale również obniżenie poziomu lęku i depresji. W związku z tym należy przekonać pacjenta do kontrolowanej aktywności fizycznej.

Należy również pamiętać o istotnych i specyficznych przeciwwskazaniach do treningu fizycznego u pacjentów z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem. Oprócz ogólnie obowiązujących, do treningów fizycznych nie należy kwalifikować: pacjentów w okresie do 6 tygodni od wszczepienia ICD ze względu na ryzyko dyslokacji elektrody, chorych, u których farmakologiczne leczenie arytmii jest nieustalone, u osób, u których planuje się ablację ognisk arytmogennych, u pacjentów, u których zwiększyła się częstotliwość wyładowań ICD. Obciążenia treningowe ustala się indywidualnie dla każdego pacjenta. Należy bezwzględnie przestrzegać zasady, że limit tętna treningowego powinien być o 20/min razy mniejszy od zaprogramowanej wcześniej częstości częstoskurczu komorowego (tachycardia ventricularis - VT), przy której dochodzi do uruchomienia algorytmu rozpoznającego tę arytmię, a następnie wprowadzenia odpowiedniej terapii w postaci stymulacji antyarytmicznej (anti tachycardia pacing - ATP) lub wyzwolenie szoków kardiowerjących lub defibrylujących ICD [7].

Program ćwiczeń fizycznych jest nieodłącznym składnikiem programów CCR. Wśród opisywanych rodzajów zalecanych wysiłków najczęściej wymienia się ćwiczenia wytrzymałościowe, takie jak trening na cykloergometrze i marsze [7, 13]. Trening wytrzymałościowy u pacjentów z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem powinien być wykonywany na poziomie tlenowym.

Trening marszowy może być przeprowadzony na bieżni ruchomej, na stepperach lub jako marsze w warunkach kontrolowanych ze stopniowo zwiększanym dystansem. Dla pacjentów z wszczepionym ICD ważne są również ćwiczenia oddechowe, aby poprawić i utrzymać prawidłową wydolność oddechową [7]. Przed planowym treningiem należy wykonać u chorego próbę wysiłkową.

Celem testu na bieżni lub cykloergometrze jest ocena reakcji organizmu na wysiłek fizyczny i wyznaczenie optymalnego obciążenia wysiłkiem, które będzie stosowane podczas rehabilitacji. Wykazano, że zastosowanie obciążenia fizycznego u pacjentów z wszczepionym ICD skutkuje zarówno wzrostem QOL, obniżeniem poziomu lęku, poprawą perfuzji wieńcowej oraz wzrostem wydolności wysiłkowej (szczytowym V O2 oraz szczytowym obciążeniem wysiłkiem).

Pacjenci z ICD nie powinni przerywać farmakoterapii kardiologicznej, a zwłaszcza przyjmowania leków beta-adrenolitycznych i innych środków przeciwarytmicznych, ani na czas prowadzenia rehabilitacji, ani po to, by przeprowadzić rozpoczynającą ją próbę wysiłkową. Istotą testu na bieżni lub cykloergometrze u pacjenta z wszczepionym ICD nie jest diagnostyka niedokrwienia mięśnia sercowego, lecz ocena reakcji organizmu na wysiłek fizyczny i wyznaczenie optymalnego tętna treningowego oraz obciążenia wysiłkiem, jakie będzie stosowane podczas rehabilitacji. Nadmierny wysiłek fizyczny u chorych z niewydolnością serca może stanowić, w niektórych przypadkach, czynnik wyzwalający groźne arytmie, zarówno nadkomorowe, jak i komorowe, które mogą być fałszywie interpretowane przez ICD i uruchamiać funkcje antyarytmiczne, a następnie defibrylację.

W związku z tym powtarzające się interwencje ICD mogą być pośrednio czynnikiem ograniczającym wydolność fizyczną poprzez unikanie wysiłku. Podczas przeprowadzonych badań wykazano, iż pacjenci z implantowanymi kardiowerterami-defibry-latorami są w stanie ćwiczyć z takim samym obciążeniem, jak inni pacjenci kardiologiczni bez wszczepionego ICD.

PODSUMOWANIE

Istnieje duża potrzeba rehabilitacji pacjentów z wszczepionym ICD. Różnica w usprawnianiu tej grupy chorych jest istotna przede wszystkim ze względu na znaczenie aspektów planowej pomocy psychologicznej oraz szeroko rozumianej rehabilitacji kardiologicznej. Działania psychologa jak i fizjoterapeuty w ścisłej współpracy z doświadczonym kardiologiem wydają się w istotny sposób wpływać na samoocenę tych chorych w zakresie ich stanu zdrowia oraz postrzegania własnej przyszłości. W konsekwencji rzutują na jakość funkcjonowania chorego w środowisku rodzinnym oraz przebiegu procesu adaptacji do życia. W pierwszej kolejności powinny one kształtować pozytywne nastawienie chorego do wyładowań ICD, wyjaśniać mechanizmy działania urządzenia oraz zapobiegać utrwalaniu się nieprawidłowych postaw po doświadczonym ąszoku\" ICD, związanym z wyładowaniem, co w rezultacie pozwala uniknąć wielu problemów psychologicznych i fizjoterapeutycznych oraz poprawić jakość życia w tej grupie chorych.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Zheng Z.J., Croft J.B., Giles W.H. i wsp.: Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998. Circulation 2001; 104: 2158-2163.

2.    Priori S.G., Aliot E., Blomstrom-Lundqvist C. i wsp.: Update of the guidelines on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24: 13-15.

3.    Eksperci ACC/AHA/ESC: Wytyczne dotyczące postępowania u chorych z komorowymi zaburzeniami rytmu serca i zapobiegania nagiemu zgonowi sercowemu - wersja skrócona. Kardiol Pol 2006; 64: 1373-1415.

4.    Stolarz P: Podstawowe wiadomości o implantowanym kardiowerterze-defibrylatorze. Przewodnik Lekarza 2007; 7: 39.

5.    Bromboszcz J., Dylewicz P: Rehabilitacja kardiologiczna - stosowanie ćwiczeń fizycznych. Wydawnictwo Elipsa-Jaim s.c, Kraków 2005.

6.    Niedoszytko P, Zielińska D., Bakula S.: Rehabilitacja pacjentów po implantacji wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora. Choroby Serca i Naczyń; Tom 4, Nr 2: 99-102.

7.    Opracowanie Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku PTK. Piotrowicz R. (red.): Folia Cardiol 2004; 11: supl A.

8.    Biuletyn NFZ: Nasz Fundusz nr 15/2006; nr 34/2007.

9.    Haas B.K.: A multidysciplynary concept analisys of quality of life. West J Nurs Res 1999; 21: 728-742.

10.   Godemann E, Ahrens B., Behrens S. i wsp.: Classic conditioning and dysfunctional cognitions in patients with panie disorder and agoraphobia treated with an implantable cardioverter/defibillator. Psychosom Med 2001; 63: 231-238.

11.   Duru F, Buchi S., Haghofer R. i wsp.: How different from pacemacer patients are recipients of implantable cardioverter-defibrillators with respect to psychosocial adaptations, affective disorders, and quality of life? Heart 2001; 85: 375-379.

12.   Sears S.E, Torado J.E, Saia T.L. i wsp.: Examining the psychosocial impact of implantable cardioverter defibrillators: a literaturę review. Clin Kardiol 1999; 22: 481-489.

13.   Doherty P., Fitchet A., Bundy C. i wsp.: Comprehensive cardiac rehabilitation for patients with implanted cardiac defibrillators: a randomized controlled trial. Heart 2003; 89: 155-160.
 
..............................................................................................................................................................
 
* Adres do korespondencji:

Joanna Pająk
Klinika i Katedra
Rehabilitacji SPSK nr 7 ŚUM
40-635 Katowice, ul. Ziołowa 45-47
e-mail: askapajak@poczta.onet.pl

Pracę nadesłano: 22.08.2008 r.
Przyjęto do druku: 21.01.2009 r.