WSTĘP

Długoterminowe leczenie chorób u dzieci jest szczególnym problemem medycznym, głównie ze względu na częstą konieczność utrzymywania przez wiele miesięcy, a nawet lat sprawnego dostępu do układu żylnego. Taki długoterminowy akces żylny konieczny jest między innymi w chorobach hemato-onkologicznych, nefrologicznych, czy w pozajelitowym leczeniu żywieniowym i możliwy jest do wykonania dzięki wprowadzeniu do powszechnego użytku w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych XX wieku implantowanych podskórnie cewników typu Broviac-Hickmana czy Groshonga, a następnie portów naczyniowych. Szerokie zastosowanie w onkologii dostępów żylnych typu port sprawiło, że w 2006 roku, w Warszawie, krajowa grupa ekspertów opracowała standardy i wytyczne obejmujące zasady kwalifikowania i postępowania klinicznego z pacjentami, u których konieczne jest wykonanie implantacji portu [1].
 
Równocześnie podkreśla się, że w nowoczesnym podejściu do długoterminowego leczenia dzieci istotną rolę odgrywa szeroki wachlarz działań podejmowanych w celu poprawy komfortu i zdrowia psychicznego małych pacjentów, jak również ich rodzin. Działania te są odpowiedzią na zainicjowany przez WHO program Comprehensive Cancer Control Programme i realizowane między innymi poprzez stosowanie procedur medycznych ograniczających niepotrzebne cierpienie fizyczne i psychiczne.

Jedną z tych procedur wprowadzonych powszechnie do terapii dzieci z chorobami onkologicznymi jest implantacja portów naczyniowych. Stosowanie tej procedury pozwoliło na wyeliminowanie niepotrzebnego bólu i stresu zawsze towarzyszącego wykonaniu dostępu do naczyń obwodowych. Problem ten dotyczył szczególnie małych dzieci. Innym istotnym aspektem wprowadzenia portów jest znaczne ograniczenie niedogodności w swobodnym przemieszczaniu się dzieci, bez obaw o możliwość zakażenia lub mechanicznego uszkodzenia cewnika w czasie zabawy czy innych sytuacji życiowych, jak to często miało miejsce w przypadku cewników centralnych wyprowadzanych na powierzchnię skóry, nie mówiąc już o linii żylnej utrzymywanej przez kaniulacje naczyń obwodowych. Z tych powodów porty naczyniowe stały się powszechnie akceptowane i wręcz oczekiwane przez małych pacjentów. Rodzice oraz dzieci podkreślają, że nie ograniczają one aktywności i w znamienity sposób poprawiają jakość życia [2].

Obecnie w Klinice Pediatrii, Hematologii i Onkologii Dziecięcej w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, długoterminowy dostęp żylny z zastosowaniem implantowanych podskórnie komór akcesyjnych typu port stosowany jest jako rutynowe zabezpieczenie pewnego dostępu do żył centralnych u dzieci nie tylko z chorobami onkologicznymi, ale również chorych na hemofilię.

MATERIAŁ I METODY

W Klinice Pediatrii, Hematologii i Onkologii Dziecięcej w Zabrzu, porty naczyniowe wszczepiane są u dzieci z chorobami hemato-onkologicznymi od 1994 roku. W pracy przedstawiono retrospektywną analizę powikłań stwierdzanych w związku ze stosowaniem portów naczyniowych u dzieci, nie oceniano częstości i rodzaju powikłań w zależności od producenta portu. W przeważającej mierze dzieci leczone były z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej - ALL, drugim co do częstości występowania rozpoznaniem był chłoniak nieziarniczy - NHL, trzecią liczną grupą pacjentów były dzieci z rozpoznaną ostrą białaczką nielimfoblastyczną - ANLL, pozostałe przypadki stanowiły niespełna 9,0% rozpoznań. Szczegółowy wykaz rozpoznań chorób u dzieci, u których implantowano porty naczyniowe przedstawiono w tabeli I.

W okresie 15 lat ich stosowania, implantowano 309 portów u 300 dzieci, w dziewięciu przypadkach port wszczepiono ponownie w związku ze wznową choroby zasadniczej.

WYNIKI

W porównaniu do wcześniejszych naszych obserwacji stwierdziliśmy w okresie ostatnich dwóch lat skrócenie czasu utrzymania implantów, zmniejszeniu uległ średni czas utrzymania portu o 35 dni i obecnie wynosi 722 dni (mediana 658), nie zmienił się natomiast czas minimalnego (7 dni) i maksymalnego (2099 dni) utrzymania portu. W okresie minionych 15 lat łączny czas utrzymania portów wynosił 232 536 dni. W okresie obserwacji stwierdzone powikłania były przyczyną usunięcia 31 (10,03%) portów. Szczegółowy wykaz wszystkich powikłań obserwowanych w trakcie piętnastoletniego stosowania tej procedury u dzieci z chorobami hemato-onkologicznymi przedstawiono w tabeli II.

Wśród powikłań dominowały zakażenia bakteryjne, które były przyczyną usunięcia portu występującą z częstością 0,13 na 1000 dni utrzymania portu. W przypadkach zakażonych portów, które usunięto z powodu objawów infekcji, w posiewach krwi pacjentów stwierdzano różnorodną florę bakteryjną. Z grupy bakterii G (-) stwierdzono obecność: Serratia marcescens, Enterobacter cloace, Escherichia coli, a w przypadku bakterii G (+) stwierdzono występowanie Staphylococcus epidermidis.

Czas utrzymania portów z objawami zakażenia był różny; w przypadku ropnia skóry, który zorganizował się w okolicy komory portu bezpośrednio po jego implantacji, port usunięto w 17. dniu po nieskutecznej próbie leczenia antybiotykami. W pozostałych przypadkach zainfekowane porty usuwano pomiędzy 161 do 1573 dniem od implantacji, średnio w 609 dniu (mediana 526). U pacjentów, u których stwierdzono zakażenia portu, decyzję o jego usunięciu podejmowano po siedmiu dniach nieskutecznej antybiotykoterapii. Drugą, co do częstości, przyczyną usunięcia portu były powikłania zakrzepowe, które występowały z częstością 0,03 na 1000 dni utrzymania portu. W przypadku stwierdzenia okluzji cewnika podejmowano próby jego udrożnienia, podając do komory portu trombolityk (Strepta-se, Actilyse). Usuwano porty w przypadku braku skuteczności zastosowanego postępowania trombolitycznego. Pozostałe powikłania występowały incydentalnie. Wszystkie powikłania, które były przyczyną usunięcia portów wystąpiły u 31 dzieci (10,03% przypadków).

DYSKUSJA

Porty u dzieci z rozpoznaną chorobą onkologiczną wszczepiane są w pierwszym okresie po rozpoznaniu choroby, przed rozpoczęciem leczenia zasadniczego. Obowiązujący obecnie program ALL IC BFM 2002, intensyfikuje i skraca czas leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej z 3 do 2 lat, tym samym skróceniu uległ czas obserwacji pacjentów z wszczepionymi portami do 3 lat. Uwzględnia on roczny czas obserwacji chorego po zakończeniu leczenia. Wynikiem tego jest obserwowane skrócenie czasu utrzymania portu w porównaniu do wcześniejszych doniesień [3].

Stosowanie portów naczyniowych nie jest wolne od możliwości wystąpienia różnorodnych powikłań. Własne wieloletnie doświadczenia w stosowaniu różnych cewników typu port implantowanych podskórnie pozwala na stwierdzenie, że najczęściej występującymi powikłaniami związanymi z ich używaniem były zakażenie cewnika lub jego okluzja spowodowana zakrzepem. Ten typ powikłań jest również najczęściej opisywanym w piśmiennictwie. Zakażenia portu lub infekcja uogólniona są często opisywane i występują w 2-43% przypadków. Na tym tle 5,8% powikłań infekcyjnych w naszych obserwacjach jest bardzo dobrym wynikiem i świadczy o dużej staranności w opiece nad portem. Tylko jeden przypadek zakażenia skóry w miejscu implantu komory portu wystąpił bezpośrednio po zabiegu. W omawianym okresie porty wszczepiane były w różnych warunkach. Początkowo w pracowni badań naczyniowych, okresowo pracowni Rtg, a obecnie od kilku lat na bloku operacyjnym. Zawsze w trakcie zabiegu wszczepienia portu obowiązywało przestrzeganie warunków aseptyki, co jest według nas wystarczającym zabezpieczeniem przed zakażeniem rany pooperacyjnej. Potwierdzają to obserwacje Nouwen J.L. i wsp., którzy również uważają, że miejsce przeprowadzenia zabiegu nie ma wpływu na częstość występowania infekcji [3, 4, 5, 6, 7, 8].

Problemem są również powikłania zakrzepowe, które w naszych obserwacjach stanowią stosunkowo niewielki odsetek, jednak w przypadku ich wystąpienia są istotną przyczyną usunięcia portu. Niewielka liczba usuniętych w związku z tym powikłaniem portów wynika z przyjętego w naszym ośrodku trybu postępowania. W przypadkach stwierdzenia częściowej okluzji cewnika po sprawdzeniu położenia igły w komorze portu, w razie utrzymywania się dalszych wątpliwości wykonuje się badania obrazowe z użyciem kontrastu podanego do portu lub weryfikuje obecności skrzepu badaniem ultrasonograficznym (UKG). Następnie podejmowana jest próba rozpuszczenia skrzepu przy pomocy roztworu streptokinazy lub aktylizy. Aby zapobiegać tego typu komplikacjom u dzieci z chorobami nowotworowymi, przepłukuje się port roztworem soli fizjologicznej z heparyną. W przypadku dzieci z rozpoznanymi skazami krwotocznymi, np. hemofilią, u których implantowano porty, do przepłukania komory portu i cewnika wewnątrznaczyniowego stosuje się wyłącz
nie sól fizjologiczną. Takie postępowanie jest ogólnie przyjęte i zalecane przez wielu autorów [9, 10].

W naszych obserwacjach stwierdziliśmy również przypadki kazuistyczne, u dwojga dzieci doszło do oddzielenia się cewnika od komory portu, w trzech przypadkach wystąpiło „samoistne" wysunięcie się cewnika z naczynia [11]. Obserwowano również potencjalnie zagrażające życiu powikłanie jakim było implantowanie cewnika do układu tętniczego. Mechaniczne oddzielenie się cewników od komory portu w jednym przypadku było spowodowane samoistnym zsunięciem się cewnika z łącznika komory portu, u drugiego dziecka doszło do niekontrolowanej migracji cewnika w trakcie planowego usuwania portu. W obydwu przypadkach oddzielone cewniki utkwiły w prawej komorze serca, a w celu ich usunięcia dzieci trafiły do Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, gdzie w trakcie interwencji śródnaczyniowej skutecznie usunięto oddzielony fragment za pomocą lassa Microvena [ 12].

Innego rodzaju powikłanie, które stwierdziliśmy u dzieci z wszczepionym portem, związane było z intensywnym ich wzrastaniem. W trzech przypadkach doszło do „samoistnego" wysunięcia się cewnika ze światła naczynia po okresie intensywnego wzrostu. W celu uniknięcia tego typu powikłań zaproponowaliśmy, aby implantacja cewnika wewnątrznaczyniowego, szczególnie u dzieci przed okresem intensywnego wzrostu, odbywała się przez żyłę podobojczykową lewą lub z dojścia przez żyłę szyjną wewnętrzną [11]. U jednego dziecka w trakcie trzykrotnie podejmowanych prób implantacji portu rozpoznano wrodzone nieprawidłowe wykształcenie się spływu naczyniowego żyły głównej górnej pod postacią podwójnego jej układu. Ponieważ każdorazowej próbie wprowadzeniu cewnika do naczynia towarzyszyły zaburzenia rytmu, odstąpiono ostatecznie od jego implantacji.

Obecnie w Klinice Pediatrii, Hematologii i Onkologii Dziecięcej w Zabrzu stosowane są porty naczyniowe firmy Braun zarówno w wersji „Baby Port" 4,5F, ąPediatrie Port" 6,5F, a u dzieci starszych porty w rozmiarze 8,5F. W przeszłości implantowano zestawy produkowane przez firmy: Bard, Fresenius, Arrow, Cook.

W wyborze portu kierować się należy wiekiem dziecka i jego masą, warunkującą grubość tkanki podskórnej. Odpowiedni dobór wielkości i kształtu warunkuje poprawność implantacji zestawu, niemniej zależny jest on również od preferencji zespołów, które wykonują tę procedurę w poszczególnych ośrodkach, porty bowiem różnią się pewnymi rozwiązaniami technicznymi, które mogą wpływać na ich wybór.

W naszych doświadczeniach nie obserwowaliśmy powikłań w postaci odmy opłucnowej, zakrzepicy żył głębokich, zatoru powietrznego tętnicy płucnej opisywanych w piśmiennictwie.

Podkreślić należy, że współczesne leczenie przeciwnowotworowe dzieci jest wieloetapowym i złożonym procesem terapeutycznym. Obecnie dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną leczone są ok. 2 lat, w przypadku innego rodzaju nowotworów terapia uzależniona jest od jego rodzaju, umiejscowienia i rozległości zmiany oraz dynamiki procesu chorobowego [13]. Terapia ta wymaga wykonania licznych i powtarzających się badań diagnostycznych i kontrolnych w celu pobrania krwi oraz prowadzenia leczenia cytostatykami w czasie tych zabiegów, wielokrotnie istnieje konieczność wykonania nakłucia naczyń obwodowych. Istotnym problemem jest również podawanie do naczyń obwodowych cytostatyków. Ich silne działanie uszkadzające śródbłonek naczyniowy powoduje powikłania naczyniowe wynikające z uszkodzenia jego struktury [14, 15].

Porty naczyniowe wyeliminowały w zasadzie te tak często wcześniej obserwowane powikłania. Wprowadzenie do powszechnego stosowania portów naczyniowych można zaliczyć do dużych osiągnięć w dziedzinie poprawy warunków leczenia dzieci i młodzieży. Wpłynęły one nie tylko na poprawę komfortu życia dzieci leczonych w szpitalu, ułatwiły pracę personelu poprzez praktycznie nieograniczony dostęp do układu naczyniowego, w znaczny sposób usprawniając pracę personelu i ograniczając do minimum czas poświęcany na wykonywanie licznych kaniulacji naczyń obwodowych. Ponadto, w warunkach pozaszpitalnych porty nie ograniczają wrodzonej ruchliwości dzieci i pozwalają na praktycznie normalne funkcjonowanie w środowisku bez obawy o uszkodzenie kaniuli naczyniowej. W praktyce pediatrycznych oddziałów hemato-onkologicz-nych zastosowanie portów naczyniowych jest najbardziej zaawansowanym sposobem wykonania długoterminowego akcesu do układu żył centralnych, który pozwala na kilkuletnie utrzymanie implantowanego zestawu.

WNIOSKI

1.    Wprowadzenie do powszechnego stosowania portów naczyniowych umożliwiło prowadzenie długotrwałej i intensywnej chemioterapii u dzieci z chorobami onko-hematologicznymi.

2.    Stosowanie portów naczyniowych obarczone jest niewielkim ryzykiem powikłań. Najgroźniejszym obserwowanym powikłaniem było przemieszczenie się oderwanego cewnika do prawej komory serca.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Jarosz J., Krzakowski M., Dworzański K. i wsp.: Wszczepialne systemy dostępu donaczyniowego o długotrwałym zastosowaniu (ąporty"). Onkol PrektKlin 2006; 2: 40-48.

2.    Bucki B., Olejnik I., Wieczorek M., Olejniczak M.: Interdyscyplinarne leczenie białaczki na oddziale Hematologii i Onkologii dziecięcej Chorzowskiego Centrum Pediatrii i Onkologii. [W:] Człowiek i jego zdrowie w holistycznym modelu medycyny. Red. Homenda K. , Słupsk 2009; 2: 99-104.
 
3.    Bucki B., Tomaszewska R., Karpę J., Stoksik E, Sońta-Jakimczyk D., Szczepański T.: Central venous access ports in children treated for hematopoietic malignancies. Pediatr Hematol Oncol 2008; Vol. 25, No. 8: 751-755.

4.    Nouwen J.L., Wielenga J.J., van Overhagen H., Laméris J.S., Kluytmans J.A., Behrend M.D., Hop W, Verbrugh H.A., de Marie S.: Hickman Catheter - Related Infections in Neutropenic Patients: Infection in the Operating Theater Versus Insertion in the Radiology Suitę. J Clin Oncol 1999, 17, 4; 1304-1311.

5.    Simon A., Bodę U., Beutel K.: Diagnosis and treatment of catheter-related infections in paediatric oncology: an update. Clin Microbiol Infect 2006; 12 (7): 606-620.

6.    Simon A., Fleischhack G., Hasan C, Bodę U., Engelhart S., Kramer M.H.: Surveillance for nosocomial and central line-related infections among pediatrie hematology- oncology patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21 (9): 592-596.

7.    Sanchez Yeste L: Protocol for the implantation of a venous access device (Port-A-Cath System). The complications and solutions found in 560 cases. Clin Transl Oncol 2006; 8: 735-741.

8.    Viale P.H.: Complications associated with implantable vascular access devices in the patient with cancer. J Infus Nurs 2003; 26: 97-102.

9.    Verso M., Agnell G.: Venous Thromboembolism Associated With Long-Term Use of Central Venous Catheters in Cancer Patients. J Clin Oncol 2003; 21, 19: 3665-3675.

10.    Rabę C: Keeping central venous lines open: a prospective comparison of heparin, vitamin C and sodium chloride sealing solutions in medical patients. Intensive Care Med 2002; 28: 1172-1176.

11.    Bucki   B.,   Tomaszewska   R.,   Karpę  J.   i   wsp.: Nieoczekiwane powikłanie stosowania centralnego dostępu żylnego typu ąPORT" związane z dynamicznym wzrastaniem dzieci. Onkol Pol 2005; 8: 31-34.

12.    Bucki B., Stoksik P., Białkowski J. i wsp.: Urwany cewnik wewnątrznaczyniowy jako powikłanie zastosowania portu naczyniowego Anest Int Ter 2000; 32: 189-190.

13.    Woźniak W.: Nowotwory lite u dzieci. [W:] Onkologia kliniczna. Red. Krzakowski M., Warszawa 2006.

14.    Jarosz J.: Metody dostępu do naczyń krwionośnych w celu podawania leków w onkologii. [W:] Onkologia kliniczna. Red. Krzakowski M., Warszawa 2006.

15.    Pawłowicz M., Dworzański K.: Wszczepialne porty naczyniowe w chorobie nowotworowej. Medipress Medical Update 2004, Suppl. 5: 3-10.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Bogusław Bucki
Katedra i Zakład Propedeutyki Chirurgii
i Medycyny Ratunkowej SUM
41-902 Bytom, ul. Piekarska 18
tel.: 32 397 65 32 e-mail: bubog@interia.pl

Pracę nadesłano: 02.09.2009 r.
Przyjęto do druku: 13.10.2009 r.