Zmęczenie spotykane jest w chorobach ośrodkowego (np. stwardnienie rozsiane, choroba Par-kinsona, choroby naczyniowe mózgu), obwodowego (np. po zespole Guillaina-Barrego) i autonomicznego układu nerwowego (np. zanik wieloukłado-wy, dysautonomia), a także w chorobach nerwowo-mięśniowych (np. miastenia, dystrofie mięśniowe, miopatie).

Wśród chorych na stwardnienie rozsiane (SR) zmęczenie jest jednym z najczęściej obserwowanych objawów [5, 6, 7], a u większości pacjentów występuje nawet codziennie. Objawten jest jednym zgłównych czynników znacząco wpływających na jakość życia chorego. Stanowi najczęstszą przyczynę absencji w pracy, jest ponadto podstawową przyczyną ograniczenia wykonywania pracy zawodowej.

W przebiegu SR wyróżnia się najczęściej 5 różnych typów zmęczenia:

1)    zwyczajne zmęczenie fizjologiczne po nadmiernym wysiłku,

2)    zmęczenie jako następstwo osłabionej kondycji fizycznej,

3)    zmęczenie nerwowo-mięśniowe związane z uszkodzeniem demielinizacyjnym włókien nerwowych,

4)    zmęczenie psychogenne związane z depresją,

5)    zespół zmęczenia przejawiający się uczuciem ogromnego znużenia już po najmniejszym wysiłku.

Ponadto u chorych na SR spotyka się tzw. zmęczenie wtórne związane z wpływem zażywanych leków (interferon a i (i, miorelaksanty, leki sedatywne, hypotensyjne itd.), a także bólem mięśni, zaburzeniami snu oraz ograniczeniem aktywności fizycznej [1].

Celem przeprowadzonych badań była ocena częstości występowania zespołu zmęczenia wśród chorych na stwardnienie rozsiane leczonych w Klinice Neurologii w Zabrzu, jak również wykazanie zależności pomiędzy występowaniem objawów lękowych i depresyjnych a zmęczeniem.

MATERIAŁ I METODY

Badaniami objęto 44 chorych na SR (31 kobiet i 13 mężczyzn) w średnim wieku 36,3±9,4 lat. Średni czas trwania choroby wynosił 6±5 lat. U 3 osób rozpoznano pierwotnie postępującą postać stwardnienia rozsianego, u 41 osób - postać nawracająco-zwalniającą. Sprawność chorych oceniona przy pomocy rozszerzonej skali niesprawności ruchowej (EDSS) wynosiła 2,2±1,4 pkt. W skład grupy kontrolnej wchodziło 30 zdrowych ochotników w średnim wieku 30,8±8,6 lat.

U każdego chorego przeprowadzono dokładny wywiad oraz badanie neurologiczne. Zastosowano skalę oceny stopnia zmęczenia (Fatigue Severity Scalę, FSS) opracowaną przez Kruppa [8], jak również skalę oceny lęku i depresji (Hospital Anxiety and Depression Scalę, HADS) wg Zigmonda i Snaitha [9].

Skala oceny stopnia zmęczenia (Fatigue Severity Scalę, FSS) zawiera 9 stwierdzeń, punktowanych od 1 do 7 punktów, na podstawie których określa się nasilenie objawów (np. „Łatwo się męczę", „Zmęczenie wpływa na moją pracę, rodzinę oraz życie społeczne", „Moja motywacja zmniejsza się, kiedy jestem zmęczony"). 1 punkt oznacza, iż badany w ogóle nie zgadza się z danym stwierdzeniem, 7 punktów określa całkowitą zgodę. Maksymalna ilość punktów wynosi 63 punkty. Zespół zmęczenia można rozpoznać, gdy suma zdobytych punktów wynosi co najmniej 36.

Skala oceny lęku i depresji (Hospital Anxiety and Depression Scalę, HADS) składa się z 7 pytań dotyczących depresji oraz 7 pytań dotyczących lęku (pytania są ułożone naprzemiennie). Są one punktowane od 0 do 3 punktów. Punkty sumuje się osobno dla lęku i depresji. Suma punktów 0-7 oznacza wynik prawidłowy, 8-10 - graniczny, powyżej 11 -rozpoznanie depresji lub lęku.

WYNIKI

Na podstawie FSS zespól zmęczenia rozpoznano u 29 chorych na SR (66%) oraz u 8 osób z grupy kontrolnej (26,7%) (p=0,0002). Średnia ilość punktów w grupie badanej wynosiła 39,8±14,6 (w grupie kontrolnej: 27,8±11,6) (ryc. 1).

Na podstawie HADS depresję stwierdzono u 3 pacjentów (6,8%) oraz u 2 osób (6,7%) z grupy kontrolnej (p=0,13). Średnia ilość punktów w grupie badanej wynosiła 5,1±3,2 (w grupie kontrolnej: 4± 2,9) (ryc. 2).

Zespół lękowy z kolei rozpoznano uli chorych na SR (25%) oraz u 2 osób z grupy kontrolnej (6,7%) (p=0,002). W grupie badanej średnia ilość punktów wynosiła 8,1±5,7, w grupie kontrolnej zaś - 5,7±3 (ryc. 3).

Zaobserwowaliśmy korelację pomiędzy występowaniem zespołu zmęczenia a depresją oraz depresją i lękiem. Nie stwierdziliśmy natomiast związku pomiędzy zespołem zmęczenia a lękiem (tab. I).

Nie zanotowaliśmy zależności pomiędzy występowaniem zespołu zmęczenia, depresji i lęku a wiekiem, czasem trwania choroby i stopniem niesprawności określonym na podstawie skali EDSS (tab. II).

Częstość zespołu zmęczenia była podobna u kobiet (67,7%) i mężczyzn (61,5%) chorych na SR, natomiast zarówno depresja, jak i zespół lękowy częściej występowały u kobiet (lęk: kobiety - 32,3%, mężczyźni - 7,7%; depresja: kobiety - 9,7%, mężczyźni-0%).

DYSKUSJA

Wyniki przeprowadzonych badań potwierdzają wysoką częstość występowania zespołu zmęczenia w stwardnieniu rozsianym. Jak wynika z danych literaturowych, objaw ten może występować u 40-92% chorych na SR [8, 10]. W badanej przez nas grupie zespół zmęczenia rozpoznano u 66% badanych pacjentów. Objaw ten był stwierdzany z podobną częstotliwością u kobiet i mężczyzn. Niezależne od płci występowanie zespołu zmęczenia potwierdzają również inni autorzy [11]. W przeciwieństwie do niektórych badaczy [12, 13], zaś w zgodzie z pozostałymi [7], nie odnotowaliśmy zależności pomiędzy występowaniem zespołu zmęczenia a stopniem niesprawności chorych. Nie stwierdziliśmy również zależności pomiędzy badanym objawem a wiekiem oraz czasem trwania choroby.

Jak wynika z danych literaturowych, związek przyczynowy zmęczenia z depresją nie jest jednoznaczny. Większość badaczy uważa, iż zmęczenie oraz depresja to dwa odrębne zaburzenia [15, 16]. Dowodem na to są obserwacje, iż to zmęczenie -a nie depresja - zmniejsza się pod wpływem niższej temperatury, po śnie nocnym lub odpoczynku. Ponadto zmęczenie może pojawiać się epizodycznie, depresja zaś jest bardziej trwała. Istnieją jednakże doniesienia o wspólnym podłożu obu tych zaburzeń [17]. Również w niniejszej pracy odnotowaliśmy korelację pomiędzy występowaniem zespołu zmęczenia a depresją. Nie stwierdziliśmy natomiast związku pomiędzy zespołem zmęczenia a lękiem.

Patofizjologia zmęczenia w SR nie została dokładnie poznana. Przypuszcza się, iż znaczenie może mieć zaburzenie rytmów okołodobowych i jakość snu [ 10]. Inni autorzy podkreślali wpływ występującej u wielu pacjentów dyzautonomii, głównie o charakterze zaburzeń ortostatycznych [18]. Większość badaczy jest zgodna, iż w patogenezie zmęczenia w SR istotne znaczenie ma uszkodzenie ośrodkowych dróg ruchowych oraz obniżenie aktywności metabolicznej w korze przedczołowej, przedruchowej, skorupie i prawym dodatkowym polu ruchowym [1, 19]. Potwierdzeniem tezy o ośrodkowym pochodzeniu zmęczenia w SR są wyniki badań z użyciem EEG i ruchowych potencjałów wywołanych.
 
Ponadto zmęczenie może być związane z aktywacją układu dopaminergicznego i następową nadmierną syntezą cytokin prozapalnych [1, 7, 20].

Leczenie zmęczenia jest zadaniem niełatwym i bardzo złożonym. Oprócz środków farmakologicznych stosowane są również metody niefarmakologiczne, takie jak: rehabilitacja, psychoterapia i pomoc socjalna. Istotne znaczenie ma również odpowiedni tryb życia. Czynności wymagające większego wysiłku powinny być planowane przez pacjenta i wykonywane z podziałem na mniejsze etapy przedzielone czasem odpoczynku. Chory powinien nauczyć się odpowiednich technik relaksacji. Ponadto korzystne jest również stosowanie odpowiedniej diety - unikanie potraw ciężkostrawnych i zbyt gorących, stosowanie diety niskotłuszczowej, ograniczenie ilości spożywanego alkoholu i papierosów. Niektórzy stosują również metody alternatywne, takie jak: akupunktura, akupresura, aromaterapia, homeopatia, joga. Wśród środków farmakologicznych stosowanych w leczeniu zmęczenia wymienia się amantadynę, modafinil i pemolinę [1, 2, 7].

Ważnym jest, aby pracownicy służby zdrowia kontaktujący się z chorym na SR, nie lekceważyli objawów wskazujących na zespół zmęczenia i traktowali je jako istotny objaw choroby oraz udzielali chorym wsparcia emocjonalnego.

WNIOSKI

1.    Zespół zmęczenia jest często występującym objawem u chorych na stwardnienie rozsiane, czasem może towarzyszyć depresji.

2.    Występowanie zespołu zmęczenia należy rozważyć u każdego pacjenta chorego na stwardnienie rozsiane, niezależnie od wieku, płci, czasu trwania choroby i stopnia niesprawności.

3.    U każdego pacjenta z rozpoznanym zespołem zmęczenia w przebiegu SR należy wdrożyć odpowiednie postępowanie (psychoterapia, rehabilitacja, ewentualnie leczenie farmakologiczne).

..............................................................................................................................................................
 
PIŚMIENNICTWO

1.    Brola W., Ziomek M., Czernicki J.: Zespól zmęczenia w przewlekłych chorobach neurologicznych.. Neurol Neurochir Pol 2007; 41, 4: 340-349.

2.    Kumor K, Pierzchała K: Problem zmęczenia w chorobach neurologicznych. Wiad Lek 2006; 59 (9-10): 685-691.

3.    Ziemssen T., Hoffman J., Apfel R., Kern S.: Effects of glatiramer acetate on fatigue and days of absence from work in first-time treated relapsing-remitting multiple sclerosis. Health and Quality of Life Outcomes 2008; 6: 67-72.

4.    Krupp L.B., Pollina D.A.: Mechanisms and management of fatigue in progressive neurological disorders. Curr Opin Neurol 1996; 9 (6): 456-460.

5.    Krupp L.B., Alvarez LA, LaRocca N.G., Scheinberg L: Clinical characteristics of fatigue in multiple sclerosis. Arch Neurol 1988; 45: 435-437.

6.    Ford H., Trigwell P, Johnson M.: The naturę of fatigue in multiple sclerosis. J Psychosom Res 1998; 45: 33-38.

7.    Comi G., Leocani L, Rossi P, Colombo B.: Physiopathology and treatment of fatigue in multiple sclerosis. J Neurol 2001; 248: 174-117.

8.    Krupp L.B., LaRocca N.G., Muir-Nash J., Steinberg AD.: The fatigue severity scalę: application to patients with multiple sclerosis and systemie lupus erythematosus. Arch Neurol 1989; 46: 1121-1123.

9.    Zigmond A.S., Snaith R.P: The Hospital Anxiety and Depression Scalę. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361-370.

10.    Lerdal A, Celius E.G., Moum T: Fatigue and its association with sociodemographic variables among multiple sclerosis patients. Mult Seler 2003; 9 (5): 509-514.

11.    Tola M.A, Yugueros M.I., Fernandez-Buey N., Fernandez-Herranz R.: Impact of fatigue in multiple sclerosis: study of population based series in Valladolid. Rev Neurol 1998; 26 (154): 930-933.

12.    Colosimo C, Millefiorini E., Grasso M.G., Vinci F, Fiorelli M., Koudriavtseva T, Pozzilli C: Fatigue in SM is associated with specific clinical features. Acta Neurol Scand 1995; 92 (5): 353-355.

13.    Martę J., Carreno M., de Castro P: Fatigue and functional system involvement in multiple sclerosis. Neurologia 1996; 11 (6): 210-215.

14.    Lobentanz I.S., Asenbaums, Vass K, Sauter C, Klosch G., Kollegger H., Kristoferitsch W., Zeitlhofer J.: Factors influencing quality of life in multiple sclerosis patients: disability, depressive mood, fatigue, and sleep quality. Acta Neurol Scand 2004; 110 (1): 6-13.

15.    Zifko U.A.: Management of fatigue in patients with multiple sclerosis. Drugs 2004; 64 (12): 1295-1304.

16.    Janardhan V., Bakshi R.: Quality of life in patients with multiple sclerosis: the impact of fatigue and depression. J Neurol Sci 2002; 205 (1): 51-58.

17.    Kotterba S., Eren E., Fangerau T, Malin J.P, Sindern E.: Sleepiness and fatigue in multiple sclerosis – comparison of different measuring instruments. Fortschr Neurol Psychiatr 2003; 71 (11): 590-594.

18.    Attarian H.P, Brown KM., Duntley S.P, Carter J.D., Cross A.H.: The relationship of sleep disturbances and fatigue in multiple sclerosis. Arch Neurol 2004; 61 (4): 525-528.

19.    Latash M., Kalugina E., Nicholas J.: Myogenic and central neurogenic factors in fatigue in MS. Mult Seler 1996; 1: 236-241.
 
20.    Heesen C, Nawrath L., Reich C, Bauer N., Schultz K.H., Gold S.M.: Fatigue in multiple sclerosis: an example of cytokine mediated sickness behaviour? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77 (1): 34-39.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

BeataŁabuz-Roszak
Katedra i Klinika Neurologii SP
Szpital Kliniczny Nr 1 SUM
41-800 Zabrze, ul. 3-go Maja 13-15
tel.: 32 370 45 84
e-mail: beatamaria.pl@hoga.pl

Pracę nadesłano: 08.06.2009 r.
Przyjeto do druku: 07.09.2009 r.