WSTĘP

Nowotwór jelita cienkiego rzadko występuje i stanowi zaledwie kilka procent wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego. Zaliczamy do nich przeważnie gruczolakoraki, rakowiaki i chłoniaki [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Gruczolakorak jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym, stanowi około 40-60% raków jelit [3, 7]. Przedział wiekowy, w którym odnotowano zwiększoną zachorowalność na nowotwór jelita cienkiego występuje między 4-6 dekadą życia, z większą częstością wśród mężczyzn [1, 2, 3, 6, 8, 9].

Guzy jelita cienkiego dają objawy mało charakterystyczne, utrudniając wczesne rozpoznanie. Do najczęściej występujących należy zaliczyć: tępe bóle, anemię, nudności, wymioty, zaparcia, spadek masy ciała oraz żółtaczkę (w guzach umiejscowionych w okolicy brodawki Vatera) [1, 8, 10]. Objawy te zależą od umiejscowienia, tempa wzrostu i wielkości guza. Rozpoznanie najczęściej jest trudne ze względu na ograniczoną dostępność badań diagnostycznych i wielkość zmian w jelicie cienkim. Do rozpoznania dochodzi późno, najczęściej śródoperacyjnie, często gdy guz jest duży i istnieją przerzuty nowotworowe.

OPIS PRZYPADKU
 
Chora, lat 66, została przyjęta do Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Szpitala Specjalistycznego Nr 1 w Bytomiu dnia 12.12.2007 r. (nr historii choroby 8869/1229/07). Pacjentka od około czterech miesięcy skarżyła się na nudności i wymioty treścią pokarmową oraz okresowo występujące wzdęcia i dolegliwości bólowe brzucha w okolicy śródbrzusza. W wywiadzie chora podawała nasilenie powyższych dolegliwości po zastosowaniu leczenia eradykacyjnego z powodu Helicobacter pylon, które zastosowano w październiku 2007 r. po wykonanej wcześniej endoskopii. W ósmym roku życia chora przeszła operację usunięcia wyrostka robaczkowego z powodu jego zapalenia, natomiast w wieku 18 lat usunięto jej migdałki podniebienne. Pięć lat temu rozpoznano u pacjentki raka piersi prawej, którą amputowano, a następnie zastosowano radioterapię oraz chemioterapię. Cztery lata później usunięto pęcherzyk żółciowy z powody kamicy. W wywiadzie rodzinnym uzyskano informacje, że ojciec pacjentki zmarł na raka żołądka.

W badaniu panendoskopowym rozpoznano przepuklinę wślizgową rozworu przełykowego oraz zwężenie odźwiernika. W badaniu RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego z użyciem papki barytowej (Barium sulfuricum) opisano zwężenie w okolicy pozaopuszkowej z wyraźnym poszerzeniem pozostałej części dwunastnicy, dwa poziomy płynu w jelicie cienkim oraz znaczne poszerzenie pierwszej pętli jelita cienkiego do średnicy 8 cm oraz utrudnione przechodzenie kontrastu do dalszej części jelita.

Ze względu na powyższy obraz chorą po przygotowaniu operowano. W trakcie operacji uwolniono liczne zrosty sieci większej z powłokami. Obecność guza stwierdzono w odległości ok. 50 cm od więzadła Treitza, odcinek ten wraz z dwunastnicą był znacznie poszerzony. Guz średnicy 4 cm zwężał i częściowo zamykał światło jelita czczego (ryc. 1). Guz resekowano z marginesem bliższym i dalszym długości 5 cm oraz fragmentem krezki jelita cienkiego, obejmującym odpływ żylny i limfatyczny guza. Zespolenie jelit wykonano sposobem koniec do końca. Wycięto także fragment sieci większej z guzkiem podejrzanym o proces nowotworowy. Kontrola jamy brzusznej nie wykazała innych zmian. Operacja trwała jedną godzinę i trzydzieści pięć minut. Stan pooperacyjny przebiegał bez powikłań. Pacjentkę wypisano do domu w dziesiątej dobie po zabiegu w stanie ogólnym i miejscowym dobrym.

W badaniu histopatologicznym usuniętych narządów rozpoznano:

1)    w guzie jelita cienkiego: adenocarcinoma exulceratum (guz średnicy około 2 cm naciekający do mięśniówki bez przejścia na surowicówkę - ryc. 2),

2)    w guzku sieci: adenocarcinoma metastaticum (guzek średnicy 2 cm).

Węzłów chłonnych w okolicy zmiany nie znaleziono. Badanie anatomopatologiczne wykonano w Pracowni Histopatologicznej przy Szpitalu Specjalistycznym Nr 1 w Bytomiu. W wykonanym jedenaście miesięcy po operacji badaniu kontrastowym przewodu pokarmowego stwierdzono prawidłowy pasaż środka cieniującego (papki barytowej) oraz brak zmian w jelicie cienkim.

DYSKUSJA

Celem pracy jest przedstawienie trudności diagnostycznych w rozpoznaniu guza jelita cienkiego. Składają się na nie: niecharakterystyczne, późno występujące objawy, niejednoznaczne wyniki badań dodatkowych oraz rzadkość występowania guzów o takiej lokalizacji. Wszystkie te cechy wpływają na późną wykrywalność tego typu nowotworu. W przypadku opisanym powyżej najbardziej przydatnym, a zarazem łatwo dostępnym, wydaje się badanie radiologiczne przewodu pokarmowego z kontrastem. Według niektórych danych skuteczność diagnostyczna tego badania występuje u 48-84,6% pacjentów [2, 10]. Wykorzystuje się także badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, jednak w opisanym przypadku guz pozostawał niedostępny badaniu. Inne badania mogące przyczynić się do wczesnego wykrycia guza jelita cienkiego jak tomografia komputerowa (TK), rezonans jądrowy magnetyczny (NMR) czy endoskopia kapsułkowa, nie są rutynowo stosowane ze względu na brak jednoznacznych podejrzeń klinicznych będących wskazaniem do ich wykonania [5].

Jest kilka teorii próbujących wyjaśnić rzadkość występowania guzów jelita cienkiego. Wymienia się tutaj szybką odnowę komórkową, szybki pasaż treści jelitowej, nieliczną florę bakteryjną (co zmniejsza ekspozycję na karcinogenne produkty rozkładu bakteryjnego), środowisko zasadowe i inne [3, 9]. Analizując dane z piśmiennictwa można stwierdzić, że gruczolakoraki charakteryzują się większą częstością występowania w dwunastnicy i jelicie czczym, natomiast chłoniaki i rakowiaki w jelicie krętym. Według niektórych autorów dwunastnica jest miejscem najczęstszej lokalizacji gruczolakoraka jelita cienkiego [2, 3, 4, 7, 9, 10], co jeszcze bardziej potwierdza rzadkość występowania opisywanego przypadku. Pewność diagnostyczną jednakże w dalszym ciągu uzyskuje się pooperacyjnie po wykonaniu badania patomorfologicznego.

Obecnie jedyną formą postępowania dającą szansę na dłuższe przeżycie jest leczenie operacyjne obejmujące radykalną resekcję guza wraz ze spływem limfatycznym [1, 7, 8]. Dostępne piśmiennictwo nie daje przekonywujących dowodów o skuteczności leczenia uzupełniającego (chemioterapii) u chorych z rakiem jelita cienkiego [1, 7, 11]. Pojawiające się prace mówiące o zastosowaniu oksaliplatyny, 5-fluorouracylu i leukoworyny (FOLFOX 4), po leczeniu operacyjnym, dają nadzieję na korzystne efekty adjuwantowej chemioterapii, jednak wymaga to dłuższej obserwacji i większej liczby chorych [12].

PODSUMOWANIE

Długotrwałe niecharakterystyczne dolegliwości bólowe jamy brzusznej, szczególnie o cechach podniedrożnościowych powinny skłaniać do wykonania nie tylko badań endoskopowych górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Należy wykonać najprostsze badanie funkcji jelita cienkiego, jakim jest pasaż jelitowy. Tylko wczesne wykonanie tego badania i doświadczona interpretacja wyników może być wskazaniem do leczenia operacyjnego, które poprawi okres przeżycia chorego, gdyż - jak wynika z piśmiennictwa - przeżywalność 5-letnia po leczeniu operacyjnym wynosi 11-27% [4 ,7, 10].

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Ugurlu M.M., Asoglu O., Potter D.D., Barnes S.A., Harmsen W.S., Donohue J.H.: Adenocarcinomas of the jejunum and ileum: a 25-year experience. J Gastrointest Surg 2005; 9 (8): 1182-1188.

2.    Abdul-Rahman M.M., Al.-Waali M.M., Al.- Naaimi A.S.: Analysis of small bowel tumors. Saudi Med J 2004; 25 (12): 1900-1905.

3.    ChówJ.S., Chen CC, Ahsan H., Neugut A.I.: Apopulation-based study of the incidence of malignant small bowel tumours: SEER, 1973-1990. Int J Epidemiol 1996; 25: 722-728.

4.    Egberts J.H., Scharrer M.L., Hinz S., Schafmayer C, Klomp H.J., Faendrich E, Tepel J.: Small bowel cancer: single-centre results over a period of 12 years. Hepatogastroenterology 2007; 54 (73): 129-134.

5.    Kamiński T., Waniczek D.: Trudny diagnostycznie przypadek guza jelita czczego. Pol Przegl Chir 1999; 71 (7): 730-732.

6.    Chaiyasate K.,Jain A.K., Cheung L.Y., Jacobs M.J., Mittal V.K.: Prognostic factors in primary adenocarcinoma of the small intestine: 13-year single institution experience. World J Surg Oncol 2008; 31: 6-12.

7.    Dabaja B.S., Suki D., Pro B., Bonnen M., Ajani J.:Adenocarcinoma of the small bowel presentation, prognostic factors, and outeome of 217 patients. Cancer 2004; 101: 518-526.

8.    Hatzaras L, Palesty J.A., Abir E, Sullivan P, Kozol R.A., Dudrick S.J., Longo W.E.:  Small-bowel tumors. Epidemiologie and clinical characteristies of 1260 cases from the conneeticut tumor registry. Arch Surg 2007; 142 (3): 229-235.

9.    Neugut AL, Jacobson J.S., Suh S., Mukherjee R., Arber N.: The epidemiology of cancer of the small bowel. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1998; 7: 243-251.

10.    Giuliani A., Caporale A., Teneriello E, Alessi G., Serpiei S., Sammartino E: Primary tumors of the small intestine. Int Surg 1985; 70 (4): 331-334.

11.    Cao J., Zuo Y., Lv E, Chen Z., Li J.: Primary small intestinal malignant tumors: survival analysis of 48 postoperative patients. J Clin Gastroenterol 2008; 42 (2): 167-173.

12.    Chen C.W., Wang W.M., Su Y.C., Wu J.Y., Hsieh J.S., Wang J.Y.: Oxaliplatin/5fluorouracil/leukovorin (FOLFOX4) regimen as an adjuvant chemotherapy in the treatment of advanced jejunal adenocarcinoma: a report of 2 cases. Med Princ Pract 2008; 17 (6): 496-499.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Marcin Gawłowicz
Katedra i Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej
i Gastroenterologicznej SUM
Szpital Specjalistyczny Nr 1
41-902 Bytom, ul. Fleromskiego 7
tel.: 32 396 32 03
e-mail: marcin@aip.pl

Pracę nadesłano: 09.01.2009 r.
Przyjęto do druku: 26.08.2009 r.