WSTĘP

Endometriozą, zgodnie z definicją, określona jest jako przewlekła choroba ginekologiczna wynikająca z umiejscowienia nabłonka endometrioidalnego poza jego fizjologiczną lokalizacją, tj. jamą macicy. Ektopowo położony nabłonek, w zależności od umiejscowienia, powoduje powstawanie różnorodnych objawów. Istnieje wiele różnych podziałów klasyfikujących tę chorobę według rozmieszenia, głębokości nacieku, postaci morfologicznych. Etiologia tego schorzenia, pomimo prowadzonych licznych wieloletnich badań, nie została wyjaśniona do dnia dzisiejszego. Sugeruje się działanie wieloczynnikowe wpływające na jej rozwój. Wśród nich główną rolę przypisuje się zaburzeniom układu immunologicznego i predyspozycji genetycznej. Ponadto, powstaly liczne teorie próbujące wyjaśnić, w jaki sposób dochodzi do wykształcenia się ekotopowego endometrium. Wśród nich są takie jak: teoria metaplazji nabłonka lub jego transplantacji, czy teoria indukcyjna [1, 2].

Według różnych źródeł szacuje się, że ponad 10% kobiet jest dotkniętych tą chorobą. Większość z nich to młode kobiety w wieku rozrodczym [2, 3, 4].

Standardem w diagnostyce endometriozy wg ACOG - American College of Obstetricians and Gynaecologists (Amerykańskie Towarzystwo Gine-kologiczno-Położnicze) jest stwierdzenie zmian podczas laparoskopii lub laparotomii. Na uwagę zasługuje fakt, iż stwierdzenie makroskopowych zmian nie wymaga potwierdzenia histopatologicznego i jest w pełni wystarczające do postawienia rozpoznania.

Do najczęściej występujących objawów należą: przewlekły ból w miednicy nasilający się szczególnie podczas krwawienia menstruacyjnego, dolegliwości bólowe związane z wykonywaniem podstawowych czynności fizjologicznych (objawy są szczególnie dotkliwe, gdy występuje głęboki naciek na pęcherz moczowy lub odbytnicę). Mogą pojawić się bolesne stosunki płciowe, a częstym problemem są także zaburzenia płodności [1, 5]. Występowanie opisanych objawów wiąże się z rozwinięciem chorób innych niż ginekologiczne, takich jak zaburzenia nastroju w formie dystymii lub w pełni rozwiniętej tzw. dużej depresji, szczególnie gdy dotyczy młodych kobiet. Najczęściej ma to miejsce w przypadku, gdy dolegliwości bólowe mają charakter przewlekły, czyli utrzymują się ponad 6 miesięcy. Zdarza się również, że pojawiają się inne zaburzenia psychiczne, np. zaburzenia lękowe, rzutujące często na całokształt funkcjonowania młodej osoby. W rezultacie znacznemu obniżeniu ulega ogólnie pojęta jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia [6].

W ostatnim czasie w wielu badaniach medycznych coraz większą uwagę przywiązuje się do oceny jakości życia w różnych stanach chorobowych lub po zastosowanym leczeniu [7, 8, 9]. Pojęcie jakości życia wg WHO definiowane jest różnicą pomiędzy sytuacją wyidealizowaną (upragnioną), a realnie istniejącą. Jest ona własną, subiektywną oceną osoby chorej i odnosi się do wszystkich sfer osobowości człowieka: fizycznej, psychicznej, socjalnej i duchowej. Jakość życia chorego, w odniesieniu do definicji, może ulec zmianie poprzez zmniejszenie jego oczekiwań lub polepszenie rzeczywistej sytuacji. W odniesieniu do pierwszego aspektu, nieetycznym wydaje się podejmowanie jakichkolwiek działań mających na celu zmniejszanie oczekiwań chorej osoby, tak aby uzyskać poprawę jakości życia. Odrębną kwestią pozostaje stopień akceptacji choroby przez pacjenta i adaptacji do zaistniałej sytuacji, co z kolei skutkować może zmniejszeniem jego oczekiwań. Jest to rzadko podejmowany aspekt w badaniach dotyczących poprawy jakości życia.

W związku ze zbyt ogólnym charakterem definicji WHO wprowadzono pojęcie oceny jakości życia w odniesieniu do stanu zdrowia, wykorzystywane w badaniach medycznych (HRQoL - Health Related Quality of Life) [10, 11, 12, 13, 14].

Dotychczas, w światowym i krajowym piśmiennictwie przedstawiono rezultaty wielu badań na temat jakości życia kobiet z endometriozą, podczas których oceniano różne jej aspekty za pomocą odmiennych metod [ 15, 16, 17, 18, 19, 20]. W związku z faktem, że obecnie dostępnych jest wiele różnych kwestionariuszy, logicznym wydaje się ich podział na oceniające ogólny poziom jakości życia w odniesieniu do stanu zdrowia (SF-36, WHOQOF-100 lub WHOQOL-BREF) oraz bardziej szczegółowe, badające aspekty określonej jednostki chorobowej (EHP-30, EHP-5) - w tym przypadku endometriozy. W badaniach za pomocą wspomnianych kwestionariuszy oceniane są najczęściej takie zmienne jak: występowanie i natężenie zaburzeń depresyjnych lub lękowych, natężenia bólu, występowania dyspareunii oraz wpływ tych czynników na codzienną aktywność i ogólnie pojętą satysfakcję z życia.

ZABURZENIA PSYCHICZNE I BÓL

Wawrzyniak i wsp. w swoich badaniach opublikowanych w 2007 roku zastosowały standaryzowane, walidowane kwestionariusze, mające na celu ocenę różnych zmiennych dotyczących jakości życia. Do pracy badawczej zakwalifikowano 26 kobiet. Poszczególne skale użyte w badaniu dotyczyły m.in. problemów radzenia sobie z bólem, poziomu akceptacji choroby, satysfakcji z życia oraz istnienia i nasilenia zaburzeń emocjonalnych lub depresyjnych. Szczególną uwagę w badaniu zwrócono na stosowane przez kobiety sposoby walki z bólem i ich skuteczność w opanowywaniu skutków choroby. W kolejnym etapie badania odniesiono uzyskane wyniki do poziomów poszczególnych sfer funkcjonowania w różnych aspektach życia codziennego. Ostatecznie stwierdzono, iż kobiety akceptują swoją chorobę, większość z nich deklaruje możliwość poradzenia sobie z dolegliwościami bólowymi w różny sposób, np. poprzez aktywność fizyczną. U większości badanych (ponad 80%) nie stwierdzono objawów depresji, podobne wyniki uzyskano podczas określenia zarzeń w systemie rodzinnym, gdzie zaledwie 25% respondentek podawała poważne nieprawidłowości w jego funkcjonowaniu. Z danych demograficznych ustalono, iż większość kobiet posiadała wyższe wykształcenie, żyła w dobrych warunkach socjoekonomicznych oraz później zawierała związek małżeński. Na podstawie ostatecznych wyników autorki doszły do wniosku, że adaptacja do życia z endometrioza pozwala na dobre funkcjonowanie w relacjach rodzinnych i koleżeńskich oraz nie wpływa znacząco na realizowanie i osiąganie założonych celów [15].

Odmienne wyniki uzyskali Rodrigo de P. Se-pulcri i wsp. w badaniach przeprowadzonych wśród 104 kobiet ze zdiagnozowaną endometrioza i opublikowanych w 2008 roku. Autorzy oceniali poziom nasilenia depresji i objawów lękowych oraz ogólnie pojętą jakość życia. W badaniach wykazano, że ponad 86% ankietowanych prezentowała w różnym stopniu nasilone objawy depresyjne. Podobnie sytuacja przedstawiała się w odniesieniu do występowania objawów lękowych. Blisko 87% badanych deklarowała występowanie wspomnianych zaburzeń, z czego ponad 60% o znacznym nasileniu. Ponadto wykazano, iż poziom zaburzeń psychicznych koreluje dodatnio z intensywnością aktualnie odczuwanego bólu oraz z młodym wiekiem kobiet, a jakość życia jest znamiennie odwrotnie proporcjonalna do długości leczenia [18].

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE A ZMNIEJSZENIE DOLEGLIWOŚCI

Bergqvist i Theorell w swoich badaniach z 2001 roku próbowali ocenić jakość życia po stosowanym leczeniu farmakologicznym nafareliną (agonista GnRH) i acetylomedroksyprogesteronem (gesta-gen). Do badania włączono 48 kobiet. Narzędzie badawcze stanowił kwestionariusz składający się z kilku części, określający m.in. poziom nasilenia poszczególnych objawów najczęściej występujących w endometriozie, zaburzenia depresyjno-lękowe, uwarunkowania psychospołeczne i potrzeby z tym związane, a także jakościowe i ilościowe zaburzenia snu oraz ogólnie pojętą jakość życia badaną za pomocą skali - The Nottingham Health Profile Questionnaire (NHP). Z leczenia w trakcie badania zrezygnowało 18 kobiet, które nie wyraziły chęci na dalszy udział w badaniu. U pacjentek, które nie kontynuowały leczenia znamiennie częściej zaobserwowano występowanie zaburzeń depresyjno-lękowych oraz zaburzeń snu. Kobiety w grupie badanej podały znaczące ustąpienie objawów bólowych, znacznie częściej dochodziło także do ustępowania zaburzeń lękowych, czy nastawień depresyjnych w momencie zakończenia badania, z wyjątkiem grupy leczonej nafareliną, gdzie objawy te narastały. Inne oceniane parametry psychospołeczne również uległy znacznej poprawie po zakończeniu leczenia. Autorzy dowiedli w swoich badaniach, iż w trakcie leczenia oraz po 6-miesięcznym okresie obserwacji znamiennie częściej dochodzi do ustąpienia zaburzeń snu i stanów lękowo-depresyj-nych u kobiet z endometrioza [16].

Podobne badania przeprowadzili Adamson i wsp. Zakwalifikowano do badań 213 kobiet w wieku od 18 do 48 lat. Badane kobiety zostały poddane leczeniu danazolem (analog steroidowy o silnych właściwościach przeciwgonadotropowych) i nafareliną przez sześć miesięcy, po czym odstawiono leczenie farmakologiczne i przez kolejne pół roku kobiety poddano obserwacji. Autorzy skupili się na ocenie wpływu leczenia farmakologicznego na złagodzenie dolegliwości bólowych, dyspareunii oraz bolesnego miesiączkowania. Przy użyciu skali EHP-5 wykazano, iż jakość życia kobiet uległa znaczącej poprawie po stosowanym leczeniu wspomnianymi preparatami [17].

DYSPAREUNIA A POZIOM JAKOŚCI ŻYCIA

Denny i wsp. w swoich badaniach opublikowanych w 2007 roku skupili się na określeniu korelacji pomiędzy jakością życia kobiet z endometrioza, a objawami związanymi z bolesnym współżyciem płciowym. Przebadano 30 kobiet w wieku 19-44 lat. Autorzy wykazali, iż doświadczenia związane z dyspareunią związane były ze znamiennym ograniczeniem aktywności seksualnej. Przerwy w podejmowaniu jakiejkolwiek formy współżycia płciowego skutkowały niskim poczuciem własnej wartości badanych kobiet i wpływały na pogorszenie wzajemnych relacji z partnerem. Wyniki różniły się także pomiędzy kobietami młodymi, u których stałość związku była mniejsza, i starszymi, szukającymi innych sposobów na zaspokojenie potrzeb seksualnych [19].

Znamienną poprawę jakości życia w odniesieniu do objawu dyspareunii zanotowali w swoich badaniach z 2007 roku Ferrero i wsp. Badali oni kobiety, które zostały wcześniej poddane laparoskopowemu doszczętnemu usunięciu ognisk endometriozy, a następnie były leczone przez okres jednego roku triptoreliną (analog LHRH). Po zakończeniu leczenia ponad 45% leczonych zadeklarowała całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych, a kolejne 35% znaczne ich złagodzenie. W wyniku zastosowanego leczenia znaczna część kobiet (62%) ponownie powróciła do aktywnego życia seksualnego i deklarowała znaczącą poprawę jakości życia [20].

DYSKUSJA

Na podstawie przedstawionych wyników badań można stwierdzić, iż obecnie istnieje wiele narzędzi badawczych omawiających różne kwestie dotyczące opisywanej jednostki chorobowej, a także pomagających w różnym stopniu określić jakość życia u kobiet z endometriozą. Prowadzą one często do przeciwstawnych wyników uzyskanych w przebiegu poszczególnych badań. Przykładem może być określenie częstości nasilenia zaburzeń depresyjnych w badaniach przeprowadzonych przez Sepulcri i wsp. [18] oraz Wawrzyniak i wsp. [15]. Niewątpliwie wpływ na to ma kilka zmiennych, o których należy pamiętać, a do których można zaliczyć m.in.: liczbę populacji badanej, kraj, w którym badanie zostało przeprowadzone, wiek kobiet czy ich wykształcenie. Wydaje się jednak, że głównym parametrem odgrywającym rolę w braku zbieżności wyników z poszczególnych badań jest używanie różnorodnych narzędzi badawczych. Kwestionariusze często nie są standaryzowane do określonych populacji, brak też jest odpowiedniej walidacji skal, co skutkuje rakiem powtarzalności wyników w obrębie tej samej grupy badanej. Dotyczy to w szczególności badań nad określeniem poziomu zaburzeń psychicznych i ich wpływu na codzienne funkcjonowanie oraz stopnia akceptacji choroby.

Zbieżność wyników innych badań potwierdza, że stosowane leczenie farmakologiczne powoduje znaczące ustąpienie dolegliwości zarówno psychicznych, jak i fizycznych [16, 17]. Niewątpliwie ma na to wpływ zmniejszenie dolegliwości i ograniczeń związanych z występowaniem samej choroby. Niemniej jednak, w ocenie jakości życia w powiązaniu ze stanem zdrowia kobiet, które były leczone farmakologicznie, także nie ma jednolitych, standaryzowanych kwestionariuszy, które umożliwiałyby obiektywne porównywanie wyników. Samo stwierdzenie poprawy sytuacji w jednym badaniu nie ma obiektywnego odniesienia w innym.

Wydaje się że kwestią, która najbardziej wpływa na szeroko pojętą jakość życia u kobiet jest występowanie dyspareunii. Powoduje ona znaczną dezorganizację życia intymnego chorej kobiety, co często związane jest z pogorszeniem wzajemnych relacji z partnerem. Różne badania wykazały, że stosowanie leczenia farmakologicznego i/lub chirurgicznego powoduje ustąpienie dolegliwości oraz znamiennie wpływa na poprawę omawianej kwestii.
 
Jednak autorzy poszczególnych badań również zastosowali odmienne narzędzia badawcze, w związku z czym trudno porównywać otrzymane wyniki.

Planując badania nad jakością życia u kobiet z endometriozą należy zwrócić uwagę, iż dotyczy ona dwóch odrębnych kwestii. Pierwszą z nich, którą należy wziąć pod uwagę, jest poprawa oceny jakości życia po stosowanym leczeniu farmakologicznym lub chirurgicznym, druga natomiast dotyczy obecności samej choroby i objawów z nią związanych oraz ich wpływu na codzienne funkcjonowanie [22].

W związku z faktem braku jednolitych narzędzi badawczych do określenia poziomu jakości życia w powiązaniu ze stanem zdrowia u kobiet chorujących na endometriozę, zaleca się przeprowadzanie badań za pomocą wystandaryzowanych kwestionariuszy badających ogólną jakość życia (SF-36, WHOQOF-100, WHOQOL-BREF) oraz ankiet szczegółowych, odnoszących się ściśle do danej jednostki chorobowej (EHP-30, EHP-5).

Z pośród licznych i dostępnych ankiet do oceny jakości życia w powiązaniu ze stanem zdrowia u kobiet z endometriozą najbardziej specyficzny jest kwestionariusz EHP-30. Składa się z 30 pytań tzw. rdzeniowych, tworzących 5 skal oraz 23 modułowych. Pytania z części modułowej stanowią uzupełnienie do pytań rdzeniowych, a ich wypełnienie w całości nie jest obligatoryjne dla wszystkich kobiet. Na podstawie badania przeprowadzonego w Wielkiej Brytanii wśród 727 kobiet wykazano, że kwestionariusz ten cechuje się znaczną powtarzalnością uzyskanych wyników, jest odpowiednio wy-standaryzowany, zrozumiały oraz akceptowany w swojej formie i najlepiej nadaje się do badania jakości życia kobiet z endometriozą [21]. Podobne badania przeprowadzono w celu opracowania krótszej formy omawianego wyżej kwestionariusza (EHP-5), która w razie potrzeby, szczególnie w warunkach klinicznych, może zostać użyta zamiast narzędzia głównego. Skonstruowany jest z części rdzeniowej składającej się z 5 skal oraz modułowej ograniczonej do 6 najważniejszych aspektów, które stanowią uzupełnienie części głównej [22]. Należy tu wspomnieć, że wymienione skale zostały walidowane i standaryzowane dla populacji angielskiej i amerykańskiej i brak jest doniesień na temat prób większego zastosowania w badaniach przeprowadzonych w innych krajach, szczególnie dotyczy to części modułowej [23, 24]. Brak jest także walidacji i standaryzacji do populacji polskiej.

Kwestionariusze takie jak SF-36, czy WHOQOL-100 i WHOQOL-BREF zostały wystandaryzowane do różnych populacji i są dostępne w różnych językach, niemniej jednak nie są specyficznymi skalami do oceny jakości życia kobiet z endometriozą [22, 23, 25].

W chwili obecnej brak jest narzędzi badawczych uznanych za „złoty standard", umożliwiający kompleksową ocenę jakości życia u kobiet z endometriozą. Aby osiągnąć spójne wyniki, zaleca się przeprowadzenie dużych badań nad odpowiednim standaryzowaniem i walidacją wyżej wymienionych skal do poszczególnych populacji (w tym polskiej). Szczególnie zalecane jest przeprowadzenie badań w odniesieniu do skali EHP-30 oraz EHP-5 jako tych, które w sposób najbardziej precyzyjny odnoszą się do endometriozy.

Obniżenie jakości życia w powiązaniu ze stanem zdrowia u kobiet ze zdiagnozowaną endometriozą odnosi się do występowania przewlekłych dolegliwości bólowych, zaburzeń psychicznych oraz problemów w funkcjonowaniu w środowisku rodzinnym, jak i zawodowym. Złagodzenie występujących objawów i poprawa jakości życia wiąże się głównie ze stosowaniem leczenia farmakologicznego prowadzonego według obowiązujących powszechnie standardów postępowania lub metod chirurgicznych. Jednak najskuteczniejszym rodzajem terapii jest łączenie leczenia chirurgicznego małoinwazyjnego (laparoskopii) z następującym leczeniem farmakologicznym stosowanym przez określony czas po zabiegu. Obserwuje się wówczas największy odsetek remisji i związanych z nią ustępowaniem objawów oraz polepszeniem jakości życia [20].

Zwrócenie uwagi na różne aspekty związane z jakością życia u kobiet z endometriozą pozwalają uwrażliwić personel medyczny na liczne problemy związane z tą przewlekłą i uciążliwą chorobą. Celem przeprowadzanych badań jest także ukazanie, jakie problemy najbardziej dotykają kobiety z endometriozą. Pozwala to na odpowiednie prowadzenie leczenia i wynikające z niego ustąpienie dolegliwości. Zaleca się zwrócenie większej uwagi na powstawanie zaburzeń psychicznych jako skutku dolegliwości somatycznych, co często zostaje pomijane przez lekarzy ginekologów mających kontakt z tymi pacjentkami. Zwrócenie uwagi również na problem dyspareunii i jej skuteczne leczenie mogą mieć znaczący wpływ na poprawę stosunków partnerskich.
 
..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Bręborowicz G. i wsp.: Położnictwo i Ginekologia. Tom II. PZWL, Warszawa 2007.

2.    Vigann R, Parazzini E, Somigliana E., Vercellini P: Endometriosis: epidemiology and aetiological factors. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecol 2004; 18 (2): 177-200.

3.    Eskenazi B., Warner M.L: Epidemiology of endometriosis. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 1997; 24 (2): 235-258.

4.    Parazzini E, Luchini L,Vezzoli E, Mezzanotte C, Vercellini P:   Prevalence   and   anatomical   distribution   of endometriosis in women with selected gynaecological conditions: results from a multicentric Italian study. Human Reproduction 1994; 9: 1158-1162.

5.    Fauconnier A., Chapron Ch., Dubuisson J., Vieira M., Dousset B., Bréart G.: Relation between pain symptoms and the  anatomie  location  of deep  infiltrating endometriosis. Fertility and Sterility 2002; 78: 719-726.

6.    Bergqvist A.: Endometriosis. [In:] Rakel RE (ed.): Conn's Current Therapy. Philadelphia: WB Saunders Coy, 1999:1071-1075.

7.    Xin G., Yu-Chen Y., Jackie O., Simon J., Botteman N., Spalding J.: Health-related quality of life burden of women with endometriosis: a literaturę review. Current Medical Research and Opinion, Vol. 22, No. 9, Sept. 2006; pp. 1787-1797 (11).

8.    Cox H., Henderson L., Andersen N., Cagliarini G., Ski C: Focus group study of endometriosis: Struggle, loss and the medical merry-go round. International Journal of Nursing Practice 2003; 1: 2-9.

9.    Harrison V.: Stress reactivity and family relationships in the development and treatment of endometriosis. Fertility and Sterility 2005; 83: 857-864.

10.    Cella D.E, Tulsky D.S.: Measuring quality of life today: methodological aspects. Oncology 1990; 4: 29-38.

11.    Żelazny I., Nowicki R., Majkowicz M.: Jakość życia w chorobach skóry. Przewodnik Lekarza 2004; 9: 60-65.

12.    WHO Copenhagen Cart Glossary. Kopenhaga 1989.

13.    Wilson I.B., Cleary P.D.: Linking clinical variables with health related quality of life: a conceptual model of patients outeomes. The Journal of the American Medical Association 1995; 273: 59-65.

14.    Kordek R. i wsp.: Onkologia. Via Medica, Gdańsk 2007: 329-344.

15.    Łuczak-Wawrzyniak J., Szczepańska M., Skrzypczak J.: Ocena jakości życia kobiet z rozpoznaną endometriozą oraz sposobów radzenia sobie z negatywnymi skutkami choroby. Przegląd Menopauzalny 2007; 6: 329-335.

16.    Bergqvist A., Theorell T: Changes in quality of life after hormonal treatment of endometriosis. Acta Obstetricia and Gynecologica Scandinavica 2001; 80: 628-637.

17.    Adamson  G.D.,  Kwei  L.,  Edgren  R.A.:  Pain  of endometriosis: effects of nafarelin and danazol therapy. International Journal of Fertililty and Menopausal Studies 1994; 39 (4): 215-217.

18.    de R Sepulcri R., do Amaral V.F.: Depressive symptoms, anxiety, and quality of life in women with pelvic endometriosis. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2009; 142: 53-56.

19.    Denny E., Mann C.H.: Endometriosis-associated dyspareunia: the impact on women's lives. The Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2007; 33 (3): 189-193.

20.    Ferrero S., Abbamonte L.H., Parisi M., Ragni N., Remorgida V.: Dyspareunia and quality of sex life after laparoscopic excision of endometriosis and postoperative administration of triptorelin. Fertility and Sterility 2007; 87 (1): 227-229. Epub 2006 Nov 1.

21.    Jones G., Jenkinson C, Taylor N., Mills A., Kennedy S.: Measuring quality of life in women with endometriosis: tests of data quality, score reliability, response ratę and scaling assumptions of the Endometriosis Health Profile Questionnaire. Human Reproduction 2006; Vol. 21, No.10 pp. 2686-2693.

22.    Jones G., Jenkinson C, Kennedy S.: Development of the Short Form Endometriosis Health Profile Questionnaire: the EHP-5. Quality of Life Research 2004; 13 (3): 695-704.

23.    Darai E., Coutant C, Bazot M., Dubernard G., Rouzier R., Ballester M.: Relevance of quality of life questionnaires in women with endometriosis. Gynécologie, obstétrique & fertilité 2009; 37 (3): 240-245, Epub 2009 Feb 25.

24.    Jenkinson C, Kennedy S., Jones G.: Evaluation of the American version of the 30-item Endometriosis Health Profile (EHP-30). Quality of Life Research 2008; 17 (9): 1147-1152, Epub 2008 Oct 10.

25.    Dubernard G., Rouzier R., David-Montefiore E., BazotM., Darad E.: Use of the SF-36 questionnaire to predict quality-of-life improvement after laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Human Reproduction 2008; 23 (4): 846-851, Epub 2008 Feb 15.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:
 
Rafał Szpak
Katedra Zdrowia Kobiety
Wydział Opieki Zdrowotnej SUM
40-752 Katowice, ul. Medyków 12
tel./fax: 32 208 86 34
e-mail: rafalszpak@op.pl

Pracę nadesłano: 17.06.2009 r.
Przyjęto do druku: 09.09.2009 r.