WPROWADZENIE

Wzwód prącia jest wynikiem współdziałania układu naczyniowego i nerwowego, z zachowaniem wpływu szeregu czynników odpowiadających za równowagę czynnościową mięśni gładkich ciał jamistych, co w konsekwencji prowadzi do zmiany sztywności prącia. Proces ten jest ściśle związany z regulacją humoralną i kontrolowany za pomocą licznych neuroprzekażników. Jest również zjawiskiem hemodynamicznym, w którym czynną rolę odgrywają: mięśniówka gładka ciał jamistych oraz mięśnie gładkie ścian tętnic i tętniczek. W wyniku niezaburzonej koordynacji nerwowo-naczyniowej dochodzi do zwiększonego napływu krwi tętniczej (jako konsekwencji spadku oporu naczyniowego) i zamknięcia odpływu żylnego, co prowadzi do usztywnienia prącia (mechanizm wenookluzyjny). W oparciu o zmiany hemodynamiczne zachodzące podczas wzwodu wyróżniono tzw. fazy erekcji.

Współczesna definicja zaburzeń wzwodu (ED - erectile dysfunction) określa je jako utrzymującą się niezdolność do osiągnięcia i/lub utrzymania erekcji umożliwiającej prowadzenie satysfakcjonującego współżycia płciowego. Termin ten jest zalecany przez NIH (National Health Institute) od 1993 roku jako bardziej precyzyjny i o zdecydowanie innym zabarwieniu niż określenie impotencja [1, 2, 3],

Pojawienie się dysfunkcji seksualnej u pacjentów jest najczęściej wynikiem działania wielu czynników ryzyka, z wyraźną dominacją jednego lub kilku z nich. Zgodnie z klasyfikacją etiologiczną, zaburzenia erekcji powstałe po leczeniu chirurgicznym, urazach miednicy małej oraz zastosowaniu radioterapii są pochodzenia organicznego.

Prącie zaopatrywane jest poprzez nerwy autonomicznego układu nerwowego - miedniczne (zawierają włókna przywspółczulne), łączące się z włóknami dolnego splotu podbrzusznego (zawierającego włókna współczulne) - tworzą one splot miedniczny, z którego odchodzą nerwy ciał jamistych prącia, kończące się synapsami w obrębie komórek mięśniowych zatok jamistych, beleczek i tętni-czek ślimakowych. Włókna układu somatycznego obejmują nerwy: grzbietowy prącia i sromowy, prowadzą bodźce czuciowe z prącia, jak również z ciał jamistych i gąbczastego, biegną one do ośrodków rdzeniowych, dalej do wzgórza i kory czuciowej. Ośrodek rdzeniowy odpowiadający za koordynację bodźców czuciowo-ruchowych zlokalizowany jest w odcinku krzyżowym od poziomu S2-S4 i nosi nazwę jądra Onufrego. Bodźce ruchowe drogą nerwu sromowego biegną do mięśni opuszkowo-jamistych (m. bulbocavernosus) i kulszowo-jamistych (m. ischiocavernosus). Prawidłowy skurcz mięśnia opuszkowo-jamistego odgrywa szczególną rolę w fazie usztywnienia, kiedy to poza wzrostem ciśnienia wewnątrz ciał jamistych, dochodzi dodatkowo do skurczu mięśni szkieletowych. Jego rytmiczne skurcze umożliwiają emisję nasienia przez cewkę moczową. W dużym uproszczeniu przyjmuje się obecnie, że włókna przywspółczulne powodujące rozkurcz mięśniówki gładkiej prowadzą do powstania wzwodu, a włókna współczulne powodując skurcz mięśniówki gładkiej utrzymują prącie w stanie nie wzwiedzionym. Kontrola ośrodkowego układu nerwowego obejmuje wpływ ośrodków rdzeniowych i ponadrdzeniowych. Układ ten integruje i koordynuje wszystkie bodźce - te które powstają w korze mózgowej oraz te które są generowane w układzie limbicznym [3, 4].

Uszkodzenie autonomicznego unerwienia w wyniku urazu miednicy małej i krocza, jak również w konsekwencji radykalnych zabiegów chirurgicznych (usunięcie prostaty, pęcherza moczowego i odbytnicy) prowadzą do destrukcji mechanizmów kontrolujących niezaburzoną czynność mięśniówki gładkiej, do nieadekwatnego zaopatrzenia prącia w krew tętniczą i zaburzeń żylnego odpływu. Powikłaniami radykalnego leczenie raka stercza (tak operacyjnego, jak i radioterapii) oraz raka pęcherza moczowego mogą być u mężczyzn zaburzenia wzwodu, nietrzymanie moczu oraz zaburzenia czynności przewodu pokarmowego. Wystąpienie tych powikłań może w sposób znamienny wpłynąć na pogorszenie jakości życia. Pośród pacjentów leczonych z powodu raka ograniczonego do stercza (CaP - Carcinoma of the Prostatę) około 45% wybierając jeden z możliwych sposobów leczenia kieruje się zachowaniem jakości życia. Wybór postępowania terapeutycznego jest wynikiem kompromisu pomiędzy niekorzystnymi efektami leczenia a spodziewaną późniejszą jakością życia.

Zaburzenia wzwodu mogą dotyczyć 16-83% pacjentów poddanych radykalnej prostatektomii i około 2-34% leczonych za pomocą napromienia z pól zewnętrznych (ERT - External Beam Radiotherapy), natomiast brachyterapia (BT-brachytherapy) może prowadzić do rozwoju ED u 30-55% leczonych. Wprowadzenie metody oszczędzającej pęczek naczyniowo-nerwowy podczas radykalnej prostatektomii dało nadzieję zwłaszcza młodszym pacjentom na zachowanie potencji, jednakże nie jest sposobem gwarantującym w pełni zachowanie prawidłowego wzwodu [5].

ZABURZENIA EREKCJI JAKO KONSEKWENCJA LECZENIA CHIRURGICZNEGO

Pojawienie się zaburzeń erekcji w sposób nierozerwalny towarzyszy operacyjnemu leczeniu raka pęcherza moczowego stercza oraz odbytnicy. Rak pęcherza moczowego jest tym nowotworem, w leczeniu którego operacyjne postępowanie ulegało stałemu udoskonalaniu, a radykalna cystoprostatektomia u chorych z naciekającym rakiem pęcherza moczowego stała się jedną ze skutecznych form leczenia. Jednakże po radykalnym zabiegu usunięcia pęcherza, ciągłym wyzwaniem pozostaje sposób odprowadzenia moczu oraz zachowanie unerwienia odpowiadającego za utrzymanie wzwodu prącia. W ciągu ostatniego wieku stosowano bardzo różne sposoby wyjścia z tej sytuacji. W 1950 roku Bricker wykorzystał wstawkę jelitową łączącą moczowody z otworem przetoki skórnej, dzięki czemu możliwy stał się stały przepływ moczu (ileal conduit) do zbiornika zewnętrznego. Metoda ta przez wiele lat była stosowana jako definitywny nadpęcherzowy sposób odprowadzenia moczu, jednak obecność przetoki była powodem pogorszenia jakości życia, a więc nie zawsze w pełni akceptowana przez pacjentów, a także prowadziła do rozwoju niekorzystnych powikłań odległych (zakażenie moczu, kamica, zwężenia moczowodów w miejscu wszczepienia do jelita).

Prowadzane przez następne lata prace doświadczalne i kliniczne doprowadziły do wprowadzenia szczelnego zbiornika (continent urinary reservoir). W tym samym czasie prowadzone były badania nad opracowaniem takiego sposobu derywacji moczu, dzięki któremu możliwe byłoby zachowanie naturalnej ciągłości dróg wyprowadzających mocz, z eliminacją wszelkiego rodzaju przetok. Pozostawienie bliższego odcinka cewki błoniastej po radykalnej cystoprostatektomii stwarzało szansę na zespolenie jej z izolowaną pętlą jelita, z której można uformować zastępczy pęcherz jelitowy, spełniający urody-namiczne uwarunkowania zapewniające dużą pojemność przy niskim ciśnieniu wewnątrz neopęcherza, kontynencję dzienną i nocną oraz mikcję poprzez cewkę moczową. Pierwsze opracowanie tej metody przedstawił w 1951 roku Couvlaire, a przez wiele lat doskonalił ją Le Duc i Camey, doprowadzając do wytworzenia zastępczego pęcherza jelitowego z zachowanym zwieraczem zewnętrznym cewki moczowej. W następnych latach stałe udoskonalanie spo obów wykorzystania izolowanej pętli jelita doprowadziło do wprowadzenia zastępczego pęcherza uformowanego z jelita cienkiego (w różnych konfiguracjach) lub izolowanego fragmentu jelita grubego [6, 7].

Leczenie operacyjne naciekającego raka pęcherza moczowego zakłada radykalny sposób usunięcia nowotworu, z możliwością odtworzenia ciągłości dróg moczowych przy zachowaniu sprawnego mechanizmu trzymania moczu, oraz pozostawienie unerwienia odpowiadającego za prawidłowy przebieg erekcji.

W roku 1987 Schlegel i Walsch, dzięki poznaniu dokładnego przebiegu naczyń i nerwów odpowiadającyh za prawidłowy mechanizm wzwodu, zaproponowali oszczędzenie pęczków naczyniowo-nerwowych, co pozwala na zachowanie potencji u około 40% pacjentów poddanych cystoprostatektomi [8]. W większości krajów standardem postępowania w leczeniu naciekajacego raka pęcherza moczowego jest radykalna cystoprostatektomia z limfadenektomią (w różnym zakresie). W wielu ośrodkach tego typu postępowanie obejmuje również pacjentów z powierzchownym rakiem pęcherza moczowego o wysokim stopniu ryzyka (T1 GIII), po nieskutecznej terapii BCG (Bacillus Calmette-Guérin) oraz pacjentów zTis (inaczej CIS - carcinoma in situ).

Wykorzystanie podczas cystoprostatektomi wieloletnich doświadczeń dotyczących zachowania pęczków naczyniowo-nerwowych, jak również stałe dążenie pacjentów w młodym wieku do utrzymania erekcji i ejakulacji było powodem wprowadzenia metod oszczędzenia torebki sterczą, nasieniowodów, pęcherzyków nasiennych oraz splotu miedniczne-go (sexuality sparing). Metoda ta możliwa jest do wykorzystania u pacjentów z rakiem z nabłonka przejściowego (TCC -Transitional Cell Carcinoma), zlokalizowanym na ścianie przedniej i bocznych pęcherza moczowego. Warunkiem jest położenie guza poza trójkątem pęcherza i szyją oraz ujemne wyniki biopsji sterczą, pozostałych ścian pęcherza i cewki sterczowej. Jednak taki sposób postępowania jest dopuszczalny przy maksymalnie restrykcyjnym sposobie doboru wysoce wyselekcjonowanej grupy pacjentów, przy ich determinacji, minimalizując ryzyko wznowy miejscowej oraz wykluczając współistnienie raka sterczą [9, 10, 11].

Pomimo zachowania potencji w wysoko wyselekcjonowanej grupie pacjentów poddanych cystoprostatektomii, może dochodzić jednak do czynnościowej bezpłodności. U tych pacjentów możliwe jest wykorzystanie techniki wspomaganego rozrodu (ART - Assisted Reproduction Techniques) na drodze chirugicznej aspiracji nasienia z jądra (TESE -Testicular Sperm Extraction), najądrza (MESA -Microsurgical Epidydymal Sperm Aspiration), lub drogą nakłucia jądra przez skórę (PESA - Percuta-neous Sperm Aspiration) [ 12].

Głównym założeniem leczenia raka pęcherza moczowego jest usunięcie guza. Pozostaje jednak pytanie czy wykorzystanie technik „sexuality sparing\" podczas cystektomii ma wpływ na wyniki leczenia w aspekcie onkologicznym? W 1990 roku Brendler wyraził przekonanie, że cystoprostatektomia w modyfikacji z oszczędzeniem pęcherzyków nasiennych, nasieniowodów, części sterczą, nie jest kompromisem pomiędzy jałowością onkologiczną, możliwością wznowy miejscowej oraz częstością przeżycia, i jest porównywalna z wynikami uzyskiwanymi standardową metodą cystoprostatektomii. Jednakże w 2005 r. Hautman i Stein spoglądając krytycznie na wzrastający trend mający na celu oszczędzanie tak anatomiczne, jak i czynnościowe usuwanego podczas cystoprostatektomi narządu, zwrócili uwagę, że ąsexuality sparing cystectomy\" jest jednak krokiem w złym kierunku pod względem zachowania jałowości onkologicznej [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23].

Według Kesslera i wsp. wytworzenie ortotopowego zastępczego pęcherza jelitowego u pacjentów poniżej 65. roku życia z wykorzystaniem techniki „nerv sparing\" pozwala na zachowanie trzymania moczu. Zastosowanie metody oszczędzającej pęczek nerwowy ma znamienny wpływ na zachowanie kontynencji dziennej, natomiast wiek chorych ma istotne znaczenie w zachowaniu nocnego trzymania moczu. Jak wynika z ich obserwacji zarówno oszczędzenie pęczka nerwowego i młody wiek pozwalają na zachowanie wzwodu [24].

Współcześnie doskonały sposób operacyjnego leczenia raka pęcherza moczowego powinien spełniać następujące kryteria: odpowiadać standardom radykalności onkologicznej, zapewniać sposób derywacji moczu bez jakichkolwiek przetok, zachować naturalną drogę oddawania moczu, gwarantować kontynencję dzienną i nocną, zabezpieczać górne drogi moczowe oraz utrzymać sprawność seksualną na poziomie sprzed zabiegu.

RAK STERCZA

Jakość życia u chorych leczonych z powodu raka ograniczonego do stercza była w ostatnich latach przedmiotem zainteresowania ze względu na stały postęp współczesnych metod leczenia. Zarówno zachowanie kontynencji, jak i wzwodu umożliwiającego współżycie są istotne dla chorych leczonych z powodu CaP. Współczesne postępowanie z rakiem ograniczonym do sterczą umożliwia wybór z dostępnych metod radykalnego leczenia - prostatektomii radykalnej lub jednej z form radioterapii. Wybór sposobu postępowania wynika z oczekiwań radykalnego leczenia choroby nowotworowej, ale również wiąże się nadzieją zachowania przez pacjenta pooperacyjnej jakości życia.

Powstanie zaburzeń wzwodu u pacjentów poddanych radioterapii jest wynikiem postępu mikroangiopatii prowadzącej do zwłóknienia tkanki jamistej i zwężenia naczyń tętniczych zaopatrujących prącie w wyniku nasilenia istniejących już wcześniej zmian miażdżycowych. W 2001 roku Siegiel nie stwierdził znamiennych różnic w rozwoju ED u chorych poddanych radykalnej prostatektomii lub leczonych za pomocą naświetlania z pól zewnętrznych. Jednakże pojawienie się zaburzeń erekcji po naświetlaniu z pól zewnętrznych wynosi od 41 do 85% i jest zależne tak od podanej dawki promieniowania, jak i wieku leczonego. Zwiększenie w latach 90-tych XX wieku dostępności i większa akceptacja naświetlania z pól zewnętrznych w raku ograniczonym do sterczą sprawiły, że możliwe stało się porównanie obu tych metod. W 1995 r. Litwin i wsp. poddali analizie częstość zaburzeń wzwodu po radykalnej prostatektomi i ERT. Po leczeniu operacyjnym ED wystąpiło u 97% operowanych i u 54% poddanych naświetlaniu [25, 26].
 
Do przebudowy tkanki jamistej dochodzi również w wyniku oddziaływania zastosowanego promieniowania tak na układ naczyniowy, jak i nerwowy miednicy małej. Potwierdzają to obserwacje Di Base i Merrick\'a, którzy uważają jednak, że brak jest bezpośredniej zależności pomiędzy zastosowanym rodzajem promieniowania, jego dawką a zaburzeniami wzwodu. Z kolei Fish i wsp. stoją na stanowisku, że istnieje jednak bezpośredni związek pomiędzy zaburzeniami wzwodu a dawką promieniowania obejmującą odnogi prącia i opuszkę [27, 28, 29].

RADYKALNA PROSTATEKTOMIA

Współcześnie jest ona standardem w postępowaniu z chorymi z nowotworem ograniczonym do stercza. Do powstania ED dochodzi w wyniku mechanicznego uszkodzenia pęczka naczyniowo-nerwowego. Brak erekcji pojawia się bezpośrednio po zabiegu, ze zmienną częstością jego powrotu (16-86%). Zmienny jest również czas powrotu wzwodu od 6-24 miesięcy od zabiegu.

Czynniki mające wpływ na powrót wzwodu po ED obejmują: młody wiek pacjenta, jakość wzwodu przed operacją (większą sztywność wzwiedzionego prącia), zastosowanie techniki oszczędzania pęczka naczyniowo-nerwowego (nerv sparing) oraz inne elementy dotyczące techniki operacyjnej (zachowanie tętnic sromowych dodatkowych). Znacznie tych gałęzi tętniczych zostało opisane przez Walsha i wsp. w 2004 roku. Wcześniej Breza zwrócił uwagę na obecność tych naczyń przebiegających na przednio-bocznej powierzchni sterczą. Według Walsha tętnica sromowa dodatkowa widoczna jest w czasie prostatektomii w 4%, natomiast według Rosena i wsp. w badaniu arteriograficznym jest ona potwierdzona w 7%. Zmiany hemodynamiczne zachodzące podczas wzwodu są takie same w tętnicy sromowej dodatkowej jak w tętnicach jamistych, a więc mogą one odgrywać istotną rolę w utrzymaniu właściwej tumescencji prącia.

Iacono i wsp. w opublikowanym w 2005 r. opracowaniu zwrócili uwagę na związek pomiędzy postępującym zwłóknieniem ciał jamistych w wyniku zarówno uszkodzenia ich unerwienia, jak i zaburzeń unaczynienia będących wynikiem podwiązania gałęzi tętnic sromowych dodatkowych oraz naczyń żylnych odprowadzających krew z ciał jamistych. W wyniku tego dochodzi do dezorganizacji mikroarchitektury ciał jamistych jako skutku niedotlenienia. W konsekwencji postępującego zwłóknienia tkanki jamistej dochodzi do zmniejszenia odpowiedzi tak na miejscowo, jak i doustnie podawane substancje rozszerzające naczynia.

Ilość tkanki mięśniowej gładkiej w ciałach jamistych zmienia się podczas życia. Istnieje szereg okoliczności sprzyjających lub hamujących proces włóknienia. Wzrost ciśnienia parcjalnego tlenu (lepsze utlenowanie), poziom testosteronu, insulino-zależny czynnik wzrostu, endotelialny czynnik wzrostu odrywają ochronną rolę i prowadzą do wzrostu zawartości tkanki mięśniowej gładkiej. Z drugiej strony przewlekłe niedokrwienie, wiek, czynniki neurogenne, B-czynnik wzrostu są odpowiedzialne za wewnątrzjamiste włoknienie. W wyniku tego może dojść do rozwoju dysfunkcji seksualnej na drodze uszkodzenia mechanizmu wenookluzyjnego.

Przewlekły proces niedotlenienia ciał jamistych po prostatektomi może prowadzić do ich postępującego włóknienia oraz utraty mięśniówki gładkiej wewnątrzjamistej. Schwartz i wsp. w oparciu o wyniki biopsji ciał jamistych wyrażają przekonanie, że wczesne podanie mediatorów tlenku azotu po prostatektomi może chronić ciała jamiste przed utratą tkanki mięśniowej gładkiej [30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38].

Bannowsky i wsp. wykorzystali ocenę wzwodów nocych (NPT - NocturnalPenileTumescence) u pacjentów (aktywnych seksualnie przed operacją) poddanych RP z zachowaniem pęczka naczyniowo-nerwowego jedno- lub obustronnie. Potwierdzili oni obecność wzwodów nocnych o sztywności ponad 70% trwających ponad 10 minut podczas pierwszej nocy po usunięciu cewnika z pęcherza. Badanie wzwodów nocnych bezpośrednio po usunięciu cewnika, potwierdzających pojawienie się nocnej erekcji podczas „pierwszej nocy\" ma istotne znacznie w prognozowaniu dalszego leczenia. Obecność wczesnych wzwodów potwierdza zachowanie nieuszkodzonych nerwów jamistych oraz prawidłową integrację neuronalą, umożliwiającą po włączeniu inhibitorów 5-fosfodiesterazy prawidłową rehabilitację ciał jamistych [39].

W dostępnej literaturze istnieją sprzeczne dane na temat występowania ED po radykalnej prostatektomii. McCammon wyraża przekonanie, że zachowanie wzwodu jest niezadowalająco niskie pomiędzy pacjentami, u których wykorzystano technikę \"nerv sparing\", a więc zachowanie pęczka naczyniowo-nerwowego nie zawsze gwarantuje zachowanie wzwodu po prostatektomi - nerwy często ulegają bezpośredniemu urazowi, jak również dochodzi do ich uszkodzenia na drodze pociągania. Tego rodzaju urazy nerwów jamistych mogą odpowiadać za opóźnienie w pojawianiu się wzwodu po operacji - jest to tzw. neuropraxia, utrata zdolności przewodzenia nerwowego bez zmian strukturalnych nerwów, powstała w wyniku urazu tępego, niedokrwienia, ucisku, pociągania. Natomiast Walsh uważa, że drobiazgowe zachowanie unerwienia może być czynnikiem pozwalającym na zachowanie wzwodu u pacjentów sprawnych seksualnie przed prostatektomią. W wyniku radykalnej prostatektomii przeprowadzonej z wykorzystaniem obustonnej techniki „nerv sparing\" możliwe jest wystąpienie ED u 14-60%. Według Kundu i Catalony w oparciu o analizę ponad 3000 prostatektomi załonowych, erekcja powraca u 76% sprawnych przed zabiegiem, operowanych obustronną techniką oszczędzającą pęczek naczyniowo-nerwowy, w porównaniu z 53% operowanymi techniką jednostronną [40, 41].

PODSUMOWANIE

Współcześnie, kiedy możliwe jest wczesne wykrycie raka sterczą i pęcherza moczowego, a udoskonalone metody leczenia operacyjnego i nowoczesne, różne formy radioterapii sprawiły, że zaburzenia wzwodu po leczeniu tych nowotworów są wciąż aktualnym tematem dyskusji i dociekań.

W wyniku radioterapii zaburzenia wzwodu powstają jako efekt przyspieszenia rozwoju angiopatii w mikrokrążeniu prącia, co w konsekwencji może prowadzić do zwłóknienia ciał jamistych, a w wyniku uszkodzenia śródbłonka doprowadzić do zamian w naczyniach tętniczych miednicy mniejszej.

Część autorów wyraża przekonanie, że drobiazgowe zachowanie pęczka naczyniowo-nerwowego może odpowiadać za zachowanie wzwodu u pacjentów sprawnych seksualnie przed leczeniem operacyjnym. Należy mieć na uwadze fakt, że brak wzwodu pomimo starannego zachowania pęczka naczyniowo-nerwowego może być konsekwencją doboru pacjentów, ich ogólnego stanu zdrowia przed leczeniem oraz doświadczenia operującego. U większości pacjentów dysfunkcja ta może mieć charakter przemijający z powodu neuropraksji. Ta grupa pacjentów może liczyć na powrót erekcji w wyniku rehabilitacji mechanizmów odpowiadających za wzwód.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    NIH Consensus Conference Impotence. NIH ConsensusDevelopment Panel on Impotence. JAMA 1993; 270: 83-90.

2.    Lue T.: Erectile dysfunction. N Engl J Med 2000; 342: 1802-1813.
 
3.    Giuliano E, Rampin O.: Neural control of erection. Physiol Behav 2004; 15: 189-201.

4.    Mauroy B., Demondion X., Drizenko A, Goullet E., Bonnal J.L., Biserte J., Abbou C: The inferior hypogastric plexus (pelvic plexus): its importance in neural preservationtechniques. Surg Radiol Anat 2003; 25: 6-15.

5.    Tkocz M., Prajsner A.: Zaburzenia wzwodu u pacjentów poddanych radioterapii z powodu raka ograniczonego do sterczą. Onkol Pol 2004; 7: 87-94.

6.    Borkowski A.: Rozwój aktualnych koncepcji na temat definitywnego odprowadzenia moczu. Urol Po 1990; 43: 137-151.

7.    Tkocz M., Duda W., Szedel A., Kawecki J., Kupajski M., Ziają D.: Naciekający rak pęcherza moczowego - nadpęcherzowe odprowadzenie moczu w materiale własnym. Współ Onkolog 2008; 12, 7: 333-337.

8.    Schlegel PN., Walsh PC: Neuroanatomical approach to radical cystectomy with preservation of sexual function. J Urol 1987; 138: 1402-1406.

9.    Korfage I.J., Essink-Bot M.L., Borsboom G.J., Madalinska J.B., Kirkels W.J., Habbema J..D., Schroeder F.H., Koning H.J.: Five-year follow - up of healh - realted quality of life after treatment of localized prostatę carcinoma. Int J Cancer 2005; 20: 291-296.

10.    Bradley E.B., Bissonette E.A., Theodorescu D.: Determinants of long-term quality of life and voiding dysfunction of patients treated with radical prostatectomy or permnent brachytherapy for prostatę cancer. BJU Int 2004; 94: 1003-1009.

11.    Walsh PC, Schlegel PN.: Radical pelvic surgery with preservation of sexual function. Ann Surg 1988; 208: 391-400.

12.    Vaderzwalmen P, Lejune B., Segal., Van Roosenddal E., Schoysman R. (Ed): Fertilization and pregnancy rates after intracytoplasmic sperm injecton using ejaculated, epidydymal and testicular spermatozoa. Eur Urol Update Series 1995; Vol. 4, No 22.

13.    Salem H.K.: Preservation of ejaculatory and erectile function after radical cytectomy for urothelial malignancy. J Egypt Nat Cancer Inst 2005; 17: 239-244.

14.    Brendler C.B., Steinberg G.D., Marshall F.F., Mostwin J.L., Walsh PC: Local recurrence and survival following nerve-sparing radical cystectoprostatectomy. J Urol 1990; 144: 1137-1140.

15.    Hautmann R.E., Stein J.P: Neobladder with prostatic capsule and seminal sparing cystectomy for bladder cancer: a step in the wrong direction. Urol Clin North Am 2005; 32: 177-185.

16.    Spitz A., Stein J.P, Lieskovsky G., Skinner G.D.: Orthotopic urinary diversion with preservation of erectile and ejaculatory function in men requiring radical cystectomy for nonurothelial malignancy: a new technique. J Urol 1999; 161: 1761-1764.

17.    Colombo R., Bertini R., Salonia A, Pozzo Da L.F., Montorsi E, Brausi M. i wsp.: Nerv and seminal sparing radical cystectomy with orthotopic urinary diversion for select patints with superficial bladder cancer: an innovate surgical approach. J Urol 2001; 165: 51-55.

18.    Vallancien G., Abou El-Fettouh H., Cathelineau X., Baumert H., Fromont G., Guilloneau B.: Cystectomy with prostate sparing for bladder cancer in 100 patients: 10- year experience. J Urol 2002; 168: 2413-2417.

19.    Meinhardt W, Horenblas S.: Sexuality preserving cystectomy and neobladder (SPCN): Functional results of neobladder anastomosed to prostatae. Eur Urol 2003; 43: 646-650.

20.    Muto G., Bardari E, D\'Urso L., Gona C: Seminal sparing cystectomy and ielo-capsuloplasty: long-term follow – up results. J Urol 2004; 172: 76-80.

21.    Thurman S., Bukkapatam R., Fishman M., Seigne J.D., SalupR., Lockhart G.: Erectile function following prostatę -    sparing radical cystectomy for invasive bladder carcinoma. J Urol 2004; 171: 177.

22.    Sebe P, Lebret T, Molinie V., HerveJ.M., Yonneau L, Mignot L. i wsp.: Prostatic capsule and seminal sparing cystectomy for bladder carcinoma: initial results for selected patients. Eur Urol 2004; 595: 151.

23.    Girgin C, Oder M., Sahin M.O., Sezer A, Berkmen S., Aydin R., Dincel C: Erection-and ejaculation – preserving cytectomy with orthotopic urinary diversion: is it feasible. J Androl 2006; 27: 263-267.

24.    Kessler T.M., Burkhard F.C., Perimneis P, Danuser H., Thalmann G.N., Hochreiter WW, Studer U.E.: Attempted nerve sparing surgery and age have a significant effect on urinary continence and erectile dysfunction after radical   cstoprostatectomy  and   ileal   orthotopic substitution. J Urol 2004; 172: 1323-1327.

25.    Siegel T, Moul J.W, Spevak M.: The development of erectile dysfunction in men treated for prostatę cancer. J Urol 2001; 165: 430-435.

26.    Litwin M.S., Hays R.D., Fink A., Leake B., Leach G.E., Brook R.H.: Quality of life outcomes in men treated for localized prostatę cancer. JAMA 1995; 11: 129-135.

27.    DiBiase S.J., Wallner K., Tralisn K., Sutilef S.: Brachyterapy radiation doses to the neurovasulaer bundle. Int J Radiol Oncol Biol Phys 2000; 46: 1301-1307.

28.    Merrick G.S., ButtlerW.M., DorseyAT, Lief EH., Donzella J.G.: A comparison radiation dose to the neurovascular bundles in men with and without prostatę brachyterapy -inducted erectile dysfunction. Int J Radiol Oncol Biol Phys 2000; 48: 1069-1074.

29.    Fish B.M., Picket B., Weinberg V., Roach M.: Dose of radiation recived by the bulb of the penis correlates with risk of impotence after three-dimensional conformal radiotherapy for prostatę cancer. Urology 2001; 28: 955-999.

30.    Rogers C.G., Trock B.P, Walsh PC: Preservation of accessory pudendal arteris during radical retropubicn prostatectomy: surgical technique and results. Urology 2004; 64: 148-151.

31.    BrezaJ., Aboseif S.R., Orvis B.R., Lue TE, Tanagho E.A.: Detailed anatomy of penile neurovascular structures: surgical significabce. J Urol 1989; 141: 437-443.

32.    RosenM.P,GreenfieldA.J.,WalkerTG.,GrantP,Guben J.K.,  Dubrow J.,  Bettmann  M.A.,  Goldstein  I.: Arteriogenic impotence: fmdings in 195 impotent men examined with selective internal pudnedal angiography. Radiology 1990; 174: 1043-1048.

33.    Costello A.J., Brooks M., Cole O.: Anatomical studies of the neurovascular bundle and cavernosal nerves. B J U International 2004; 94: 1071-1076.

34.    Polascik   T.J.,   Walsh   PC:   Radical   retropubic prostatectomy: the influence of acessory pudendal arteries on the recovery of sexual function. J Urol 1995; 154: 156-159.
 
35.    Iacono E, Giannella R., Somma E, Manno G., Mirone V.: Histological alternations in cavernous tissue after radical prostatectomy. J Urol 2005; 173: 1673-1676.

36.    Klein L.T., Miller M.I., Buttyan R., Raffo AJ., Burchard M., Devris G., Cao Yi Chan i wsp.: Apoptosis in the rat penis after penile denervation. J Urol 1997; 158: 626-630.

37.    Raina R., Lakin M.M., Agarwal A., Ausmundson S., Montaque D.K, Zippe C.ZD.: Long-term intracavernous therapy responders can potentially switch to sildenafil citrate after radical prostatectomy. Urology 2004; 63: 532-537.

38.    Schwartz EJ., Wong E, Graygon R.J.: Sildenafil preserves intracorporeal smooth muscle after radical retropubic prostatectomy. J Urol 2004; 171: 771-774.

39.    Bannowsky A., Schulze H., van der Horst C, Stubinger J.H., Portillo F.J., Junemann K.E: Erectile function after nerve - sparing radical prostatectomy. Nocturnal early erection as a parameter of postoperative organie erectile integrity. Urologe A 2005; 44: 521-524.

40.    Kundu S.D., Roehl K.A., Eggenr SA, Antenor van J.A., Han M.,  Catalona J.:  Potency,  continence, and complications in 3.477 consecutive radical retropubic prostatectomy. J Urol 2004; 172: 2227-2231.

41.    McCammon KA, Kolm E, Main B.: Comparative quality of life analysis after radical prostatectomy or external beam radiation for localized prostatę carcinoma. Urology 1999; 54: 509-516.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Michał T.Tkocz
Oddział Urologii
Szpital im Prof. Michalowskiego
40-073 Katowice, ul. Strzelecka 9
tel.: 32 251 88 61
e-mail: tkocz40@interia.pl

Pracę nadesłano: 18.05.2009 r.
Przyjęto do druku: 06.08.2009 r.