Od początku tworzenia podstaw medycyny podejmowane są próby usystematyzowania etycznych zasad postępowania lekarskiego. Galen (130-200 n.e.), medyk cesarzy rzymskich twierdził, że „dobry lekarz jest również filozofem" [1]. Z kolei Hipokrates z Kos, żyjący w latach 460-380 n.e., stworzył w „Carpus Hipocraticum" teoretyczne podstawy zasad etycznych dla medyków, a traktat ten stanowi nadal fundament etyki lekarskiej.

Deontologiczną podstawę kodeksu stanowi przyrzeczenie zobowiązujące lekarza do przestrzegania zasad etycznych w sztuce leczenia, wysokiego poziomu moralnego, szacunku dla ludzkiego życia i bezinteresownej dobroci [2]. W tym rozumieniu w centrum opieki lekarskiej znajduje się człowiek chory.

Wpływ na kształtowanie moralności i etyki pokoleń lekarzy ma również opublikowana w 1803 r. „Medical ethics". W pracy zawarte są wskazówki odnoszące się do postępowania lekarza, a także rozważania filozoficzne. I choć upłynęło od tego czasu wiele lat, to bez trudu można w niej znaleźć odniesienia do wielu problemów i dylematów medycznych dnia dzisiejszego.

Istotne znaczenie dla etyki lekarskiej mają wypowiedzi Jana Pawła II, który głosił, że obowiązkiem lekarza jest posługa choremu z zachowaniem jego godności i wierne służenie choremu w obronie i ochronie jego życia [3]. Kościół traktuje zawód lekarza za powołanie równe powołaniu kapłańskiemu, niezwykle szlachetne i mające wysokie uznanie społeczne. Jak w tym świetle można rozpatrywać problem eutanazji? Czy działania takie mieszczą się w postępowaniu lekarskim?

Problem eutanazji coraz częściej pojawia się w mediach, wywołując dyskusję również w świecie medycznym. Światowa Organizacja Lekarzy nie zapisała takich działań do zakresu postępowania lekarskiego. Czy człowiek - lekarz ma prawo decydować w imieniu innego człowieka, iż w jego interesie jest zakończenie życia? Chory wzywając lekarza lub zgłaszając się do szpitala deklaruje chęć leczenia się i takie działania powinny być podjęte.

W starożytności eutanazja oznaczała łagodną, pozbawioną cierpień śmierć. Aktualna definicja eutanazji to: zabójstwo człowieka na jego żądanie lub pod wpływem współczucia dla niego. Jest ona przez zwolenników interpretowana jako prawo do decyzji o momencie własnej śmierci w obliczu nieusuwalnego i nieznośnego cierpienia. Kolejna definicja mówi, że jest to czynność lub zaniechanie, które zgodnie z intencją osoby działającej dąży do eliminacji cierpienia przez spowodowanie śmierci pacjenta.

Dane statystyczne opisujące warunki w jakich chorzy proszą o skrócenie życia wskazują, że w większości przypadków jest to ogólne osłabienie, bezradność i zależność od innych, a na kolejnych miejscach utrata godności i zeszpecenie [4]. W odniesieniu do tego można przypuszczać, że decyzja o śmierci uzależniana jest od warunków w jakich człowiek chory się znajduje. Ból nie jest na pierwszym miejscu i nie decyduje o chęci śmierci. Najważniejsze są warunki w jakich osoba choruje i stosunek bliskich do niego i choroby. Zależność i bezradność chorego zajmują najwyższe miejsce. Oznaczać to może, że chory odczuwa przejawy zniecierpliwienia i zmęczenia otoczenia. Prowadzi to do poczucia zależności i odbierane jest często jako przejaw litości. Człowiek cierpiący wyczuwa dużo więcej i mocniej niż wydaje się otoczeniu.

Poczucie utraty własnej godności i świadomość zeszpecenia to kolejne zgłaszane przez chorych sytuacje warunkujące podjęcie decyzji o skróceniu życia. Są one wypowiadane wówczas, gdy niosący pomoc opiekuni czynią to w poczuciu obowiązku lub odpłatnie.

Pomoc otrzymywana z poczucia obowiązku lub litości wywołuje negatywne uczucia, często wyzwala potrzebę odciążenia i uwolnienia osoby niosącej pomoc i czasem prowadzi do próśb o zakończenie życia. Oznacza to, że najczęściej pacjent chce umierać z poczucia osamotnienia i/lub odrzucenia, a nie bólu fizycznego.

Inna sytuacja ma miejsce w przypadku osób nieświadomych swojej choroby lub inności. Są to osoby żyjące w swoim świecie, a problem eutanazji wypływa wyłącznie od opiekunów. Skrócenie życia ma skrajnie różne znaczenie dla chorego lub opiekuna. Odczuć chorego w tym przypadku nie można określić, ani być ich pewnym. Zwolennicy eutanazji przywołują prawo do decyzji o własnej śmierci w obliczu nieusuwalnego i nieznośnego cierpienia, a przecież naturalnym odczuciem człowieka jest pragnienie życia, a powołaniem lekarza ratowanie życia i niesienie ulgi w cierpieniu nie za cenę śmierci.

Artykuł 31 Kodeksu Etyki Lekarskiej mówi: „lekarzowi nie wolno stosować eutanazji", a artykuł 30 mówi: „lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę terminalną i godne warunki umierania. Lekarz winien do końca łagodzić cierpienia chorych w stanach terminalnych i utrzymywać w miarę możliwości jakość kończącego się życia". Zaś artykuł 74 Kodeksu Etyki Lekarskiej mówi, że lekarz „nie może uczestniczyć w akcie pozbawienia życia", bo z racji zawodu przygotowany jest do jego ochrony [5].

Lekarz powinien „być z chorym do końca". Gdy stan chorego nie rokuje nadziei na poprawę, lekarz ma moralne prawo nie stosować intensywnej terapii (DNR – „do not resuscitate"). Artykuł 32 Kodeku Etyki Lekarskiej mówi, że „w stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i stosowania środków nadzwyczajnych. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych".

W dyskusji o eutanazji należy podkreślić różnice pomiędzy ograniczeniem działań nadzwyczajnych, nieproporcjonalnych do sytuacji zdrowotnej chorego od zaniechania działań służących ratowaniu życia. W pierwszym przypadku do śmierci prowadzi zaprzestanie intensywnej opieki medycznej, w drugim nie podjęcie jej. Te dwie różne postawy nazywane są odpowiednio eutanazją aktywną (czynną) lub pasywną (bierną) [6].

Kodeks Etyki Lekarskiej zwalnia lekarzy od obowiązku stosowania środków nadzwyczajnych i prowadzenia uporczywej terapii w fazie terminalnej choroby. Decyzja o zaprzestaniu uporczywej terapii jest związana z wieloma dylematami natury psychologicznej, moralnej i prawnej. Niepewność prognostyczna jest często przyczyną kontynuowania terapii.

Zaproponowano, aby działania medyczne w takich sytuacjach podzielić na cztery kategorie:

1.    działania obligatoryjne,

2.    działania opcjonalne,

3.    działania doświadczalne,

4.    działania nierozsądne.

Działania obligatoryjne to każda forma terapii charakteryzująca się wysokim prawdopodobieństwem powodzenia. Działanie opcjonalne to postępowanie, w którym ryzyko jest duże, a spodziewane efekty terapeutyczne niepewne i/lub niewspółmierne do ryzyka. Działania doświadczalne są ściśle regulowane prawnie i dotyczą prowadzenia eksperymentów leczniczych, nakładają na lekarza obowiązek uzyskania zgody chorego lub opiekunów oraz pozytywnej opinii Komisji Bioetycznej. Działania nierozsądne to z kolei uporczywa terapia, której prowadzenie nie może jednoznacznie zmienić złego rokowania.

Na temat odstąpienia lub kontynuowania uporczywej terapii jest mowa również w artykule 9 Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej w kontekście zastosowań biologii i medycyny podpisanej w Oviedo 4 kwietnia 1997 roku (zwanej w literaturze Europejską Konwencją Bio-etyczną): „należy brać pod uwagę wcześniej wyrażone życzenia osoby zainteresowanej co do interwencji medycznej, jeśli w chwili jej przeprowadzenia nie jest ona w stanie wyrazić swojej woli [7]". Artykuł 2 Konwencji mówi zaś o „prymacie istoty ludzkiej nad wyłącznym interesem społeczeństwa lub nauki".

Istotny wpływ na działania i relacje pacjent -lekarz mają akty prawne. I tak zgodnie z artykułem 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza, ma on obowiązek udzielić pomocy w każdym wypadku, gdy zwłoka mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki [8].

Z ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 1992 r., nr 91) wynikają prawa pacjenta do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy po uzyskaniu odpowiednich informacji [9]. Wyjątkowa interwencja medyczna może się odbyć bez zgody pacjenta. Są to sytuacje gdy: pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem lub opiekunem faktycznym (art. 33 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodzie lekarza), gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia (art. 34 ust. 7 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodzie lekarza) [10].

Ustawodawca przewiduje wymóg uzyskania zgody pacjenta dla legalności przeprowadzanych zabiegów leczniczych. Wobec tego lekarz zawsze jest związany zgodą pacjenta. Według Umiastowskiego w przypadku braku zgody przez chorego na niektóre formy leczenia, lekarz szanując jego wolę, winien go leczyć takimi środkami, na które zgadza się chory [11].

Polskie ustawodawstwo przyznaje autonomii pacjenta ochronę w art. 192 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny [12]. Według Zolla uzasadnienie ochrony życia jako podstawowej wartości ma dwa aspekty. Z jednej strony podlega ochronie jako ąprawo do życia" każdego człowieka, prawo przyrodzone, niezależne od woli ustawodawcy, z drugiej - życie człowieka stanowi obiektywną wartość społeczną. Aspekt pierwszy nie pozwala na różnicowanie wartości życia w zależności od społecznej przydatności jednostki, drugi odbiera jednakże prawo do swobodnego dysponowania życiem [13].

W polskim prawie karnym eutanazja jest występkiem i stanowi przestępstwo uprzywilejowane w stosunku do zbrodni zabójstwa, co wyraża się między innymi obniżeniem ustawowego zagrożenia karą w stosunku do zabójstwa typu podstawowego (art. 150 § 1 ustawy z 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny). Najczęściej odpowiedzialność karną za popełnienie przestępstwa zabójstwa eutanatycznego (eutanazji) poniesie lekarz, „który na skutek wyrażenia przez chorego woli śmierci i nie mając nadziei na uratowanie chorego nie robi nic w celu podtrzymywania życia, chcąc w ten sposób przez przyśpieszenie śmierci oszczędzić choremu cierpienia" [14]. W świetle polskiego prawodawstwa odpowiedzialności karnej podlega sprawca eutanazji czynnej (czyli na żądanie, pod wpływem współczucia oraz pomocy do samobójstwa), jak i eutanazji biernej, czyli zaniechania leczenia.

Dla bytu przestępstwa eutanazji konieczne jest łączne zaistnienie dwóch przesłanek: istnienie żądania ofiary (chorego) oraz współczucie ze strony sprawcy (personel medyczny). Nie jest zabójstwem eutanatycznym sytuacja, kiedy lekarz podaje środki zmniejszające cierpienie, które powodują skrócenie życia chorego, jeśli nie dysponuje innymi środkami mogącymi zmniejszyć cierpienie, nie powodując jednocześnie przyspieszenia śmierci. Lekarz powinien poinformować chorego o skutkach ubocznych podawanego środka.

Nie jest również przestępstwem zachowanie lekarza polegające na zaniechaniu przez niego stosowania procedur nadzwyczajnych zdolnych przedłużyć jedynie etap umierania [15]. Prowadzenie intensywnej terapii w takiej sytuacji byłoby bowiem przedłużeniem agonii, a nie przedłużeniem procesu leczenia. Niemniej lekarz swe działania powinien podejmować jawnie, wszechstronnie je konsultować i starannie opisywać w dokumentacji chorego. Normy prawne i etyczne zezwalają lekarzowi na odstąpienie od takiej terapii (art. 32 Kodeksu Etyki Lekarskiej). W tym duchu brzmi również papieska deklaracja o przedłużaniu życia ludzkiego z 1980 roku. Według niej ąjest rzeczą godziwą przerwanie stosowania tych środków (intensywnej terapii) jeżeli zawodzą pokładane w niej nadzieje [16]".

Powyższe wydaje się być powszechnie uznanym standardem deontologicznym. Prawo i medycyna będąc dwoma największymi osiągnięciami cywilizacji powinny uwzględniać nowe osiągnięcia medycyny i nowe prawa jednostki do samostanowienia, zapewniając jednocześnie prawo do umierania w spokoju i godności.
 
..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Tekst pierwotny "Galeni Opera omnia", Bazylea 1538.

2.    Kodeks Etyki Lekarskiej z 2 stycznia 2004 roku, tekst jednolity zawierający zmiany uchwalone w dniu 20 września 2003 roku przez Nadzwyczajny VII Krajowy Zjazd Lekarzy, Warszawa NRL 2004.

3.    Papieska Rada ds. Służby Zdrowia. Karta pracowników służby zdrowia. Watykan 1995.

4.    Fenigsen R.: Eutanazja, Śmierć z wyboru? Wydawnictwo W drodze, Poznań 1994.

5.    Kodeks Etyki Lekarskiej z 2 stycznia 2004 roku, tekst jednolity zawierający zmiany uchwalone w dniu 20 września 2003 roku przez Nadzwyczajny VII Krajowy Zjazd Lekarzy, Warszawa NRL 2004.

6.    Eutanazja a opieka paliatywna. Aspekty etyczne, religijne, psychologiczne i prawne. Katolicki Uniwersytet Lubelski, Akademia Medyczna w Lublinie 1996.

7.    Konwencja o Ochronie Praw Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej w kontekście zastosowań biologii i medycyny podpisana w Oviedo w dniu 4 kwietnia 1997 roku.

8.    Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodzie lekarza (Dziennik Ustaw z 1997 roku, nr 28).

9.    Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej (Dziennik Ustaw z 1992 roku, nr 91).

10.    Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodzie lekarza (Dziennik Ustaw z 1997 roku, nr 28).

11.    Umiastowski J.: Prawa pacjenta w stanie terminalnym, Prawa pacjenta a postawa lekarza, Prace komisji Etyki Lekarskiej nr 5, Wyd. Polska Akademia Umiejętności, Kraków 1996.

12.    Ustawa z 6 czerwca 1997 roku, Kodeks karny (Dziennik Ustaw z 1997 roku, nr 88).

13.    Kodeks Karny. Część szczególna. Pod red. Andrzeja Zolla, Tom II, Zakamycze 2006, Komentarz do art. 150 kk

14.    Pławski S., Śliwowski J.: Prawo karne. Część szczególna, Wydawnictwo Uniwersytetu im. M. Kopernika, Toruń 1961.

15.    Zoll A.: Zaniechanie leczenia - aspekty prawne. Prawo i Medycyna 2000, Nr 5.

16.    Papieska deklaracja o eutanazji z 5 maja 1980 roku.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Beata Swiątkowska-Flis
Oddział Neurologii
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny
42-200 Częstochowa, ul. Bialska 104/118

Pracę nadesłano: 16.07.2009 r.
Przyjęto do druku: 11.09.2009 r.