Wiadomości lekarskie, 2010,LXIII,3; 221-229

Zakażenia miejsca operowanego: aspekty kliniczne i mikrobiologiczne

Agnieszka Sikora*, Maria Kozioł-Montewka


Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

  • Ryc. 1.
  • Tab. I. Profil drobnoustrojów a rodzaj zabiegu chirurgicznego [2, 13]
  • Tab. II. Wybrane wytyczne CDC NNIS dotyczące zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego [2, 17, 20, 22]

Zakażenie miejsca operowanego (ZMO) należy do jednych z najczęstszych i najpoważniejszych powikłań pooperacyjnych współczesnej chirurgii. Przyczynia się do wzrostu zachorowalności, śmiertelności, wydłuża czas hospitalizacji oraz zwiększa koszty leczenia. Optymalną strategią postępowania celem ograniczenia zakażeń rany w chirurgii jest znajomość czynników ryzyka ZMO związanych z pacjentem, operacją i opieką pooperacyjną oraz przestrzeganie podstawowych zaleceń dotyczących zapobiegania, które obejmują między innymi: przygotowanie pacjenta do operacji, zasady antyseptycznego przygotowania skóry rąk zespołu operującego, postępowanie w przypadku stwierdzenia zakażenia lub kolonizacji członków zespołu operacyjnego, okołooperacyjną profilaktykę antybiotykową, postępowanie aseptyczne i aspekty techniki operacyjnej, pooperacyjną opiekę oraz zasady monitorowania zakażeń na oddziale chirurgicznym.

WSTĘP

Pomimo wieloletnich doświadczeń, postępu i doskonalenia technik chirurgicznych, wysokiego standardu sal operacyjnych, profilaktyki antybiotykowej i antybiotykoterapii, jak również szerokiej wiedzy chirurgów i mikrobiologów, zakażenie miejsca operowanego (ZMO) jest jednym z najczęstszych powikłań współczesnej chirurgii. ZMO jest przyczyną wzrostu zachorowalności i śmiertelności wśród pacjentów oraz wydłuża czas pobytu chorego w szpitalu, przez co znacznie wzrastają koszty leczenia. Zakażenia miejsca operowanego stanowią około 25% wszystkich zakażeń na oddziale chirurgicznym, zajmują tym samym drugie miejsce tuż po zakażeniach dróg moczowych (40%). W zależności od dziedziny chirurgii częstość zakażeń miejsca operowanego może wahać się od 2,6% do 38%. Najczęściej do ZMO dochodzi po operacjach prowadzonych w obrębie przewodu pokarmowego (jelito cienkie i jelito grube) oraz po zabiegach ortopedycznych połączonych z wszczepieniem implantu [1, 2,
3, 4, 5].

Pojęcie zakażenia miejsca operowanego do medycyny zostało wprowadzone w 1992 roku przez Horan i wsp. i zastąpiło używany poprzednio termin zakażenie rany operacyjnej. Zakażenie miejsca operowanego dotyczy rany powstałej w następstwie cięcia chirurgicznego, która obejmuje nie tylko okolicę nacięcia, ale również narząd lub przestrzeń – jamę ciała, które zostały naruszone w trakcie zabiegu operacyjnego [2, 4, 5, 6].

Klinicznie ZMO rozpoznaje się, gdy dochodzi do rozejścia się brzegów rany i wycieku z niej treści ropnej. Dodatkowo obserwuje się miejscowe objawy zakażenia, takie jak: ból, tkliwość palpacyjna, obrzęk, zaczerwienienie wokół rany, nadmierne ucieplenie tkanek oraz uogólnione w postaci gorączki, leukocytozy, wysokiego stężenia białka C-reaktywnego (CRP). Bardzo ważne jest pobranie materiału do badania mikrobiologicznego celem potwierdzenia zakażenia poprzez identyfikację czynnika etiologicznego oraz określenia profilu jego lekowrażliwości [2, 7].

Powstanie zakażenia miejsca operowanego zależy od wielu czynników ryzyka zakażenia, tj. od miejscowego stanu tkanek i ogólnego stanu organizmu w chwili kontaminacji rany chirurgicznej przez drobnoustroje; liczby, różnorodności i zjadliwości drobnoustrojów obecnych w ranie w czasie zabiegu chirurgicznego; rodzaju, rozległości i czasu trwania operacji; czasu pobytu pacjenta w szpitalu po operacji i opieki pooperacyjnej; obecności w ranie ciał obcych i drenów oraz skuteczności przedoperacyjnej profilaktyki antybiotykowej. Wśród czynników ryzyka zakażenia miejsca operowanego związanych ze stanem pacjenta wyróżniamy czynniki modyfikowalne i niemodyfikowalne. Czynniki modyfikowalne to takie, które można zmieniać, na przykład używki (palenie tytoniu), dieta, nosicielstwo drobnoustrojów, czas pobytu pacjenta w szpitalu przed operacją. Z kolei czynniki niemodyfikowalne to takie, które nie poddają się żadnym wpływom (np. wiek, płeć, współistnienie chorób) [2, 3, 8].

POSTACIE ZAKAŻEŃ MIEJSCA OPEROWANEGO

Obecnie zgodnie z wytycznymi CDC NNISS (United States Centers for Disease Control National Nosocomial Infections Surveillance System) obowiązuje ujednolicone i wystandaryzowane mianownictwo określające ZMO. Na podstawie tego zakażenia miejsca operowanego dzielimy na powierzchniowe, głębokie oraz narządowe (odległe od miejsca operacji) [2].

Zakażenie powierzchniowe miejsca operowanego (superfical incisional surgical site infections) rozwija się w okresie do 30 dni od zabiegu chirurgicznego, stan zapalny obejmuje tylko skórę lub tkankę podskórną w miejscu nacięcia.

Ponadto powinno być spełnione przynajmniej jedno z poniższych kryteriów:

  • występuje ropny wyciek z miejsca nacięcia,
  • wyizolowano drobnoustrój z miejsca nacięcia w posiewie płynu lub tkanki pobranej w warunkach aseptycznych,
  • obecny jest co najmniej jeden z objawów klinicznych stanu zapalnego w okolicy rany: ból, tkliwość uciskowa, obrzęk, zaczerwienienie, zwiększone ucieplenie.

Czasami zakażenie może penetrować głębiej obejmując mięśnie i powięzi [2, 9].

Zakażenie głębokie miejsca operowanego (deep incisional surgical site infections) rozwija się w okresie do 30 dni od zabiegu chirurgicznego – jeśli nie stosowano implantów, lub w okresie do 1 roku – jeśli podczas zabiegu wszczepiono implant i wszczep jest nadal utrzymywany, a stan zapalny dotyczy głębiej położonych tkanek miękkich w okolicy nacięcia (powięzi i mięśni) oraz spełniony jest przynajmniej jeden z poniższych warunków:

  • występuje ropny wyciek z głębokich warstw w okolicach nacięcia,
  • w badaniu przedmiotowym albo podczas reoperacji albo badaniu histopatologicznym lub badaniu radiologicznym stwierdza się obecność ropnia,
  • obecny jest co najmniej jeden z objawów klinicznych infekcji: gorączka, miejscowy ból i obrzęk.

Ta postać zakażenia często prowadzi do poważnych powikłań septycznych, z wystąpieniem bakteriemii lub posocznicy oraz powstaniem odległych ognisk przerzutowych np. ropni wewnątrzbrzusznych po operacjach na przewodzie pokarmowym [2, 9].

Zakażenie narządowe, odległe od miejsca operacji (organ/space surgical site infections) rozwija się w okresie do 30 dni od zabiegu chirurgicznego – jeśli nie zastosowano implantów, lub w okresie 1 roku – jeżeli podczas zabiegu wszczepiono implant. Proces zapalny może dotyczyć każdego miejsca anatomicznego w ustroju niż miejsce operowane lub otwierane podczas pierwotnego zabiegu chirurgicznego z wykluczeniem skóry, tkanki podskórnej, powięzi i mięśni w okolicy nacięcia.

Ponadto powinno być spełnione przynajmniej jedno z poniższych kryteriów:

  • występuje ropny wyciek z drenu umieszczonego w narządzie lub jamie poprzez niezależny kanał,
  • wyizolowano drobnoustrój z posiewu płynu lub tkanki, pobranych w warunkach aseptycznych bezpośrednio z narządu lub jamy,
  • stwierdza się obecność ropnia lub innych objawów stanu zapalnego w badaniu przedmiotowym lub podczas reoperacji lub badaniu histopatologicznym lub radiologicznym [2, 9].  

PODZIAŁ CZYSTOŚCI POLA OPERACYJNEGO

Oczywistym jest, że prawdopodobieństwo zakażenia miejsca operowanego jest tym większe, im więcej bakterii będzie obecne w miejscu cięcia. Z tego powodu zaistniała konieczność wprowadzenia klasyfikacji ran chirurgicznych, która uwzględnia stopień zanieczyszczenia pola operacyjnego oraz częstość występowania zakażeń [2, 3].

Wyróżniamy następujące kategorie ran chirurgicznych (wg Cruse):

  • rany czyste – to rany operacyjne, które nie mają kontaktu ze światłem przewodu pokarmowego, układu oddechowego i układu moczowo-płciowego. Nie ma kontaktu z miejscowymi lub odległymi ogniskami zakażenia. Rany czyste zwykle są zamykane pierwotnie i nie wymagają drenażu. Do tej grupy należą m.in. zabiegi ortopedyczne, naczyniowe, kardiochirurgiczne. Częstość zakażeń w tej klasie ran występuje w około 1-2% przypadków. Ważnym elementem profilaktyki jest prawidłowa technika chirurgiczna oraz przestrzeganie zasad aseptyki [2, 3, 10, 11].  
  • rany czyste, skażone – mają kontakt ze światłem przewodu pokarmowego, układu oddechowego i układu moczowo-płciowego, połączone z otwarciem trzewi (żołądka, pęcherzyka żółciowego, jelit), częstość zakażeń ran wynosi od 2-4%. Do tych zabiegów zaliczamy usunięcie wyrostka robaczkowego, zabiegi na drogach moczowo-płciowych przy braku zakażenia w układzie moczowym, zabiegi na drogach żółciowych bez cech zakażenia dróg żółciowych, zabiegi w obrębie żołądka, histerektomię czy zabiegi prowadzone w obrębie jamy nosowo-gardłowej. Odpowiedni wybór antybiotyku do profilaktyki okołooperacyjnej znacznie zmniejsza częstość wystąpienia ZMO, poprzez obniżenie liczby mikroorganizmów pochodzących ze źródeł endogennych do poziomu uniemożliwiającego rozwój zakażenia [2, 3, 10, 11].
  • rany skażone – są to zwykle świeże rany urazowe, rany podczas operacji, w czasie których nie zachowuje się zasad jałowości i dochodzi do wycieku treści przewodu pokarmowego lub zabieg ma miejsce na układzie z aktywnym stanem zapalnym (np. wycięcie zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego bez perforacji, wycięcie zapalnie zmienionego woreczka żółciowego). Częstość zakażeń miejsca operowanego jest wyższa w porównaniu do ran czystych – skażonych i wynosi 10-17% [2, 3, 10, 11].
  • rany brudne, zakażone – do tej klasy zaliczmay stare rany pourazowe z obecnością tkanek martwiczych, mające styczność z aktywnym stanem zapalnym, ropą. Występuje stały kontakt pola operacyjnego ze źródłem zakażenia. Przykładami takich ran są rany po operacjach na jelicie grubym i stare, zanieczyszczone rany pourazowe. W takich ranach docelowe miejsce operacji jest już pierwotnie zanieczyszczone, należy więc prowadzić antybiotykoterapię. Częstość zakażeń w tego typu ranach wynosi od 10 do 40% [2, 3, 10, 11].

ŹRÓDŁA I DROGI TRANSMISJI DROBNOUSTROJÓW ODPOWIEDZIALNYCH ZA ZMO

Większość zakażeń miejsca operowanego powstaje podczas zabiegu chirurgicznego a czynnikami zakażającymi są drobnoustroje tworzące fizjologiczną florę skóry i błon śluzowych górnych dróg oddechowych, przewodu pokarmowego oraz układu moczowo-płciowego, bowiem chirurgicznemu otwarciu tkanek sprzyja translokacja drobnoustrojów z pierwotnego miejsca ich występowania do miejsc poddawanych operacji [4, 12].

Wykazano, że po 48 godzinach pobytu chorego w szpitalu dochodzi do kolonizacji powierzchni skóry i błon śluzowych przez drobnoustroje szpitalne, charakteryzujące się często większą zjadliwością i opornością na antybiotyki. W znacznie mniejszym stopniu odgrywają rolę egzogenne źródła mikroorganizmów, tj. flora zespołu operującego, środowiska sali operacyjnej, powietrza, narzędzi, instrumentów i materiałów wprowadzonych w obręb jałowego pola operacyjnego podczas trwania zabiegu [4, 12].

Podstawowym wektorem transmisji zakażeń są ręce personelu medycznego. Przenoszenie drobnoustrojów odbywa się podczas wykonywania przy chorym podstawowych zabiegów diagnostycznych, leczniczych i pielęgnacyjnych. W skład flory bakteryjnej dłoni wchodzi: flora stała (tzw. stali rezydenci) cechująca się niską chorobotwórczością, ale u pacjentów z obniżoną odpornością może stać się przyczyną poważnych zakażeń zagrażających życiu, oraz flora przejściowa, bytująca na skórze zwykle przez krótki czas, mikroorganizmy pochodzą ze środowiska, w którym przebywa człowiek [4].

Zakażenia mogą szerzyć się drogą powietrzną, którą przenoszone są mikroorganizmy ze skóry personelu, w kroplach śluzu z górnych dróg oddechowych oraz w cząsteczkach kurzu. Ilość drobnoustrojów rozsiewanych z układu oddechowego przez personel na bloku operacyjnym zwiększa się podczas kichania, kaszlu czy rozmowy [4, 12].

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE ZMO

Z danych CDC NNIS wynika, że profil drobnoustrojów izolowanych z ZMO w ostatnich latach nie zmienia się i są to najczęściej: Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazo-ujemne, bakterie z rodzaju Enterococcus (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium), pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae (Escherichia coli) oraz pałeczki niefermentujące (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.). Obecnie obserwuje się wzrost udziału w ZMO patogenów wieloopornych oraz grzybów z rodzaju Candida (głównie Candida albicans) [2, 9, 11].

Gatunki drobnoustrojów odpowiedzialnych za ZMO różnią się w zależności od anatomicznej lokalizacji operacji (tab. I). Na przykład po operacjach przebiegających w obrębie przewodu pokarmowego w zdecydowanej większości przypadków głównym czynnikiem etiologicznym zakażeń będą drobnoustroje zasiedlające śluzówkę przewodu pokarmowego: E. coli, Bacteroides spp., Klebsiella spp., E. faecalis, Sterptococcus spp. Z kolei w zakażeniach miejsca operowanego w ortopedii (np. po zabiegach wszczepienia protez stawowych) izoluje się w większości przypadków gronkowce: S. aureus i S. epidermidis, rzadziej pałeczki Gram-ujemne. Zakażenia te rozwijają się powoli, co pozostaje w bezpośrednim związku z liczbą bakterii kontaminujących ranę chirurgiczną, które po kolonizacji powierzchni implantu tworzą strukturę biofilmu [4, 5, 14].

ZMO w ginekologii i położnictwie są zazwyczaj spowodowane florą endogenną, wnikającą do tkanek podczas nacięcia. W przypadku operacji drogą laparotomii zakażenia związane są z wprowadzeniem typowych bakterii bytujących na skórze, tj. gronkowców koagulazo-ujemnych (S. epidermidis), rzadziej bakterii beztlenowych. Zabiegi prowadzone drogą przezpochwową obarczone są dużym ryzykiem wystąpienia zakażeń o charakterze mieszanym (bakterie tlenowe i beztlenowe) [15].

Zakażenia w kardiochirurgii związane są głównie z wszczepieniem ciała obcego  (cardiac device infections, CDI). Do zakażeń dochodzi najczęściej w wyniku zanieczyszczenia wszczepionego materiału podczas zabiegu. Drobnoustrojami wywołującymi zakażenia są bakterie: gronkowce koagulazo-ujemne i grzyby: drożdżaki z rodzaju Candida (dominuje C. albicans). Inne gatunki to Propionibacterium acnes, maczugowce skórne, a także paciorkowce zieleniejące i enterokoki. Wśród pałeczek Gram-ujemnych należy wymienić pałeczki z rodzaju Serratia, pałeczki niefermentujące z rodzaju Pseudomonas, Acinetobacter i Stenotrophomonas. Inne pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae mogą występować w zakażeniach rozwijających się po przeszczepie fragmentu brzusznego aorty [4, 5, 16].

Za późne zakażenia u tych pacjentów mogą być odpowiedzialne drobnoustroje należące do grupy HACEK (Haemophilus spp.,  Actinobacillus spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella spp.). Są to bakterie stanowiące florę fizjologiczną jamy ustnej, które w niekorzystnych warunkach mogą stać się przyczyną infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW) [4, 5].
   
PATOGENEZA ZAKAŻENIA MIEJSCA OPEROWANEGO

Rozwój ZMO jest wynikiem złożonych wzajemnych oddziaływań między miejscowymi i ogólnoustrojowymi mechanizmami obronnymi makroorganizmu a mikroorganizmami kolonizującymi ranę [17].

Jednym z istotnych aspektów jest kontaminacja miejsca chirurgicznego mikroorganizmami. Zanieczyszczenie rany drobnoustrojami nie przesądza jednak o rozwoju zakażenia, ponieważ istotna jest liczba wnikających do rany mikroorganizmów, ich zjadliwość oraz stan ogólnej i miejscowej odporności gospodarza. Według Mertz i Ovington ryzyko zakażenia miejsca operowanego określa się jako prostą zależność - patrz ryc. 1.

Uważa się, że jeśli w miejscu cięcia jest więcej niż 105 komórek drobnoustrojów na gram tkanki, to wtedy z pewnością dojdzie do zakażenia miejsca operowanego. Liczba mikroorganizmów kontaminujących pole operacyjne może być mniejsza, wtedy w patogenezie ZMO ważną rolę spełnia rodzaj drobnoustroju i jego czynniki zjadliwości umożliwiające: adhezje, wnikanie w głąb tkanek (czynniki inwazyjności), uszkodzenie struktury i funkcji komórek gospodarza, przeżywanie na powierzchni lub w obrębie tkanek oraz oporność na antybiotyki i chemioterapeutyki [7, 18].

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO WYSTĄPIENIA ZAKAŻENIA MIEJSCA OPEROWANEGO


Powstanie zakażenia miejsca operowanego zależy od wielu czynników przedoperacyjnych, śródoperacyjnych i pooperacyjnych. Częstość zakażeń ran chirurgicznych wynosi od 1,5% przy braku czynników ryzyka, do 13% u chorych z trzema czynnikami ryzyka. Ich znajomość jest bardzo przydatna, gdyż umożliwia stratyfikowanie operacji, tym samym pozwala to na podjęcie celowanych działań zapobiegawczych [1, 9, 19].

Czynniki przedoperacyjne

  • wiek chorego – na zakażenia w szczególności podatne są noworodki i osoby powyżej 65. roku życia. Z wiekiem wiele procesów fizjologicznych ulega spowolnieniu, zmniejszają się zdolności adaptacyjne zaburzeń wewnętrznej homeostazy, dochodzi do zmniejszenia syntezy białek odpornościowych oraz czynników uczestniczących w procesie proliferacji i gojenia rany. Długo trwający proces zamykania rany w dużym stopniu zwiększa możliwość kontaminacji uszkodzonych tkanek, a niedostateczna odpowiedź immunologiczna ułatwia drobnoustrojom kolonizację i rozwój zakażenia.
  • stan odżywienia: niedożywienie, otyłość. Szczególnie typowe dla podeszłego wieku niedożywienie białkowo-energetyczne spowalnia syntezę kolagenu oraz immunoglobulin układu odpornościowego.  
  • choroby współistniejące: cukrzyca, niewydolność narządowa, nowotwory dodatkowo osłabiają odporność gospodarza, zmniejszają perfuzję tkankową, modyfikują procesy zapalne, wpływają na odżywienie i nawodnienie komórek w okolicy rany  
  • palenie tytoniu
  • pierwotne i wtórne zaburzenia immunologiczne
  • długi czas hospitalizacji przed operacją – kolonizacja szczepami szpitalnymi
  • współistniejące zakażenie w miejscu odległym od rany operacyjnej stanowi potencjalne źródło zakażenia rany operacyjnej
  • nosicielstwo drobnoustrojów, szczególnie S. aureus. Ocenia się, że w warunkach zdrowia około 20-30% populacji jest nosicielami gronkowca złocistego w jamie nosowo-gardłowej. Wśród personelu medycznego nosicielstwo jest znacznie wyższe i wynosi 60% [1, 9, 19].

Czynniki okołooperacyjne

  • zaniechanie prysznica przed operacją – przedoperacyjny prysznic lub kąpiel z użyciem preparatów antyseptycznych są ważnym elementem prewencji ZMO
  • mechaniczne usuwanie owłosienia przed operacją prowadzi do powstania mikrouszkodzeń – wrót zakażenia, przez które wnikają drobnoustroje ze skóry pacjenta, rąk personelu medycznego oraz niejałowego sprzętu medycznego. Zalecanym sposobem usuwania owłosienia w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia ZMO jest depilacja chemiczna.
  • zaniechanie antyseptyki skóry
  • zbyt krótki czas trwania mycia chirurgicznego
  • nieprawidłowa wentylacja sali operacyjnej
  • nieprawidłowa sterylizacja narzędzi chirurgicznych
  • nieprawidłowa okołooperacyjna profilaktyka przeciwbakteryjna
  • długi czas trwania operacji, powyżej 4 godzin – znaczny wzrost ryzyka zakażenia związany z dłuższą ekspozycją rany operacyjnej na kontakt z drobnoustrojami
  • stopień skażenia pola operacyjnego (czyste, czyste – skażone, skażone, brudne)
  • utrata krwi – ciężki krwotok – 100% zakażeń
  • technika operacyjna: nieprawidłowa homeostaza, pozostawienie tkanek martwiczych, które stanowią doskonałą pożywkę dla rozwoju bakterii beztlenowych
  • hipertermia w czasie operacji prowadzi do upośledzenia krążenia włośniczkowego, czego następstwem jest miejscowe niedotlenienie oraz spadek liczby neutrofili w ranie [1, 2, 19].

Czynniki pooperacyjne

  • zastosowanie drenów
  • nieprawidłowy nadzór nad raną operacyjną [2, 19].

ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM MIEJSCA OPEROWANEGO

Standardy dotyczące zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego zostały opracowane przez CDC NNIS na postawie prospektywnych badań oraz aktualnych i wiarygodnych publikacji z zakresu ZMO. Obejmują one m.in. zasady przygotowania pacjenta do operacji, zasady antyseptycznego przygotowania skóry rąk i przedramion członków zespołu chirurgicznego, postępowanie w przypadku stwierdzenia zakażenia lub kolonizacji wśród członków zespołu operacyjnego, okołooperacyjną profilaktykę antybiotykową, postępowanie aseptyczne i aspekty techniki operacyjnej, pooperacyjną opiekę oraz zasady monitorowania zakażeń na oddziale chirurgicznym (tab. II) [2, 17, 20, 21].

Obecnie duże znaczenie w zapobieganiu ZMO ma okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa (OPA), która polega na podaniu choremu antybiotyku przed operacją w celu obniżenia śródoperacyjnej kontaminacji drobnoustrojami pochodzącymi ze środowiska lub własnej flory. OPA powinna być stosowana tylko u chorych z podwyższonym ryzykiem zakażeń związanym z rodzajem operacji – czystością pola operacyjnego oraz stanem klinicznym pacjenta. Jest ona skuteczna w operacjach czystych – skażonych i skażonych, natomiast w operacjach brudnych antybiotyki stosuje się leczniczo celem ograniczenia już istniejącego zakażenia [4, 24, 25].  

Antybiotyk stosowany profilaktycznie swoim spektrum działania powinien obejmować typowe drobnoustroje kontaminujące miejsce zabiegu, a potencjalnie mogące wywołać zakażenie; powinien łatwo przenikać do krwi i tkanek oraz charakteryzować się niską toksycznością [4, 9, 24].

Dla uzyskania maksymalnego efektu profilaktycznego antybiotyk powinien znajdować się w tkance w momencie jej kontaminacji przez drobnoustroje. Praktycznie oznacza to dożylne podanie leku około 30 minut przed indukcją znieczulenia, nie wcześniej niż 1,5-2 godziny przed wykonaniem cięcia chirurgicznego. Również istotne jest utrzymanie efektywnego stężenia antybiotyku w surowicy i tkankach przez cały czas trwania operacji. Przyjmuje się dawkowanie w odstępach odpowiadających podwojeniu okresowi biologicznego półtrwania antybiotyku. Przeważnie jedna dawka przedoperacyjna zapewnia odpowiedni poziom leku przez całą operację. Tylko wyjątkowo, w przypadku przedłużania się operacji czy krwotoku dawkę należy powtórzyć [4, 24, 25].

Najczęściej stosowaną grupą antybiotyków w okołooperacyjnej profilaktyce antybiotykowej są cefalosporyny I i II generacji, a także penicyliny półsyntetyczne, antybiotyki aminoglikozydowe oraz metronidazol. W większości zabiegów skuteczne jest zastosowanie jednego antybiotyku. Jednak, gdy jest ryzyko zakażenia florą mieszaną należy zastosować profilaktykę skojarzoną. Powszechnie uważa się, że antybiotyki zalecane w profilaktyce powinny być inne niż stosowane w lecznictwie na danym oddziale [24].

PODSUMOWANIE

Zakażenie miejsca operowanego jest nadal jednym z najczęstszych powikłań występujących u pacjentów chirurgicznych. Optymalną strategią postępowania w aspekcie ograniczania ZMO jest nadzór mikrobiologiczny polegający na badaniu, analizie i interpretacji danych na temat czynników etiologicznych odpowiedzialnych za ZMO w określonych dziedzinach chirurgii oraz ocena profilu ich lekowrażliwości. Dzięki temu możliwe jest wprowadzenie odpowiednich procedur okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej oraz opracowanie własnych zasad racjonalnej antybiotykoterapii empirycznej na danym oddziale.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO


1.     Bielecki K.: Zakażenia chirurgiczne. Blok Oper 1999; 5 (1): 12-14.

2.     Mangram J.A., Horan T.C., Pearson L.M., Silver Ch.L., Jarvis R.W.: Guideline for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20 (4): 247-278.

3.     Gray H.S., Hawn T.M.: Prevention of surgical site infections. Hospital Physician 2007; 41-51.

4.     Dzierżanowska D.: Postacie kliniczne zakażeń szpitalnych. α-medica press, Bielsko-Biała 2007.

5.     Dzierżanowska D.: Zakażenia szpitalne. α-medica press, Bielsko-Biała 2008.

6.     Horan T.C., Gaynes R.P., Martone W. R., Jarvis R.W., Emori T.G.: CDC Definitions of Nosocomial Surgical Site Infections, 1992: A modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13: 606-608.

7.     Gospodarek E., Mikucka A.: Czynniki ryzyka zakażeń miejsca operowanego. Zakażenia 2005; 3: 87-91.

8.     Nandi P.L., Rajan Soundara S., Mak K.C., Chan S.C., So Y.P.: Surgical wound infection. Hong Kong Med J 1999; 5 (1): 82-86.

9.     Barie S.P.: Surgical site infections: epidemiology and prevention. Surg Infect 2002; 3: 9-21.

10.     Waddell K.T., Rotstein D.O.: Antimicrobial prophylaxis in surgery. Committee on Antimicrobial Agents, Canadian Infectious Disease Society. Clinical Practice Guidelines. CMAJ 1994; 151 (7): 925-993.  

11.     Edmiston E.Ch., Krepel J.C., Seabrook R.G., Jochimsen G.W.: Anaerobic infection in the surgical patient: microbial etiology and therapy. Clin Infect Dis 2002; 35 (S1): 112-118.

12.     Muszyński Z.: Bioaerozol powietrza sali operacyjnej – możliwości dekontaminacji i ograniczenia zakażeń. Zakażenia 2005; 3: 70-74.

13.     Owens D.C., Stoessel K.: Surgical site infections: epidemiology, microbiology and prevention. J Hosp Infect 2008; 70 (S2): 3-10.  

14.     Montanaro L., Campoccia D., Arciola C.R.: Advancements in molecular epidemiology of implant infections and future perspectives. Biomaterials 2007; 28: 5155-5168.

15.     Sajdak S., Witczak K.: Zakażenia operacyjne w ginekologii i położnictwie. Sepsis 2008; 1: 13-15.

16.     Vanniasinkam-Homer S.: Surgical site and vascular infections: treatment and prophylaxis. Int J Infect Dis 2007; 11 (S1): 17-22.

17.     Malangoni M.A., Cameron J.L.: Current surgical therapy. Surgical site infections. Mosby,  Philadelphia 2004.

18.     Scalon E.: Wound infection and colonization. Nurs Stan 2005; 19 (23): 57-67.

19.     Cheadle W.G.: Risk factors for surgical site infection. Surg Infect 2006; 7 (S1): 1-7.

20.     Grzesiowski P., Ozorowski T., Hryniewicz W.: Standardy zapobiegania zakażeniom chirurgicznym. Blok Oper 1999; 2 (3): 8-11.

21.     Smyth T.E., Emmerson M.A. : Surgical site infection surveillance. J Hosp Infect 2000; 45 (3): 173-184.

22.     Florman S., Nichols L.R. : Current approaches for the prevention of surgical site infections. Am J Infect Dis 2007; 3 (1): 51-61.

23.     Wróblewska M., Kawecki D. : Dezynfekcja skóry i obłożenie pola operacyjnego. Zakażenia 2008; 4: 81-86.

24.     Chaber A.: Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa w chirurgii przewodu pokarmowego. Współcz Onkol 1999; 2: 86-89.

25.     Bulanda M., Jawień M.: Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa w zakażeniach miejsca operowanego. Zakażenia 2004; 5: 38-42.  

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Agnieszka Sikora

Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej UM
20-093 Lublin, ul. Chodźki 1
tel./fax: 81 742 3781
e-mail: agnieszka.sikora24@wp.pl

Pracę nadesłano: 14.04.2010 r.
Przyjęto do druku: 29.07.2010 r.