WSTĘP

Wśród pacjentów szukających pomocy dermatologicznej zdarzają się osoby z samouszkodzeniami skóry. U pacjentów tych pierwotny problem stanowi zaburzenie psychiczne, a choroba skóry jest jedynie manifestacją tego zaburzenia. Jednak w takich wypadkach pacjenci na ogół szukają pomocy u dermatologa [1], niekiedy nie zdając sobie sprawy z zasadności leczenia psychiatrycznego bądź też obawiając się etykiety „pacjenta psychiatrycznego”, będącej nadal w wielu kręgach społecznych stygmatyzującą. Dla efektywnej terapii ważne jest wczesne rozpoznawanie i wdrożenie leczenia psychiatrycznego, a zatem współdziałanie specjalistów z zakresu dermatologii oraz zdrowia psychicznego. Z tego względu niezwykle ważna jest znajomość problematyki z zakresu psychodermatologii.

SAMOUSZKODZENIA JAKO WYRAZ DYSKOMFORTU PSYCHICZNEGO

Samookaleczenie jest działaniem, u podłoża którego leży cierpienie psychiczne, poczucie pustki, udręki czy bezsilności. Dla człowieka, który nigdy wcześniej nie spotkał się z tym problemem, samookaleczenia wydają się być aktami pozbawionymi sensu, zachowaniami wbrew ludzkiej naturze i instynktom samozachowawczym. Tym bardziej może zadziwiać częstość, z jaką zjawisko samookaleczenia występuje. Wiele osób ukrywa fakt uszkadzania własnego ciała, co sprawia, że dokładne oszacowanie liczby przypadków jest niemożliwe. Dane szacunkowe przedstawiają liczby od 400 do nawet 1400 samookaleczających się osób na 100 000 osób w danej populacji rocznie [3]. Problem ten dotyczy częściej kobiet, szczególnie nastolatek i osób dwudziesto-, trzydziestoletnich [4, 5]. Może to wynikać z większej dojrzałości emocjonalnej osób starszych [4], które miały w swoim życiu czas na nauczenie się bardziej konstruktywnych sposobów radzenia sobie z emocjami.

Terminologia i podział zjawisk z kręgu autoagresji

W odniesieniu do omawianych zaburzeń istnieje wiele terminów, nie zawsze jasno sprecyzowanych i niejednoznacznych. Pod terminami „samouszkodzenie”(self-injury) oraz „samookaleczenie” (self-mutilation) kryje się celowe zadawanie bólu swojemu ciału lub zadawanie sobie ran, pozbawione jednak intencji samobójczej [4]. Samouszkodzenia mogą przyjmować różną formę, najczęściej spotyka się nacinanie skóry ramion i dłoni, niekiedy kończyn dolnych, twarzy, tułowia czy genitaliów. Nierzadkie są oparzenia wodą, parą wodną czy środkami chemicznymi, obijanie się o ściany i zadawanie sobie ciosów, wyrywanie włosów czy powodowanie obrzęków poprzez zakładanie opasek uciskowych. Sposób okaleczania się może być przyczyną różnych zmian chorobowych. Wybór metody autouszkadzania zależy również od środków dostępnych dla samookaleczającej się osoby [4].

Samouszkodzenia uznaje się za formę autoagresji. Do innych zachowań autoagresywnych można zaliczyć zaburzenia odżywiania, nadużywanie substancji psychoaktywnych oraz ryzykowne zachowania seksualne [4, 5].

Przyczyny zachowań autoagresywnych

Zrozumienie przyczyn autoagresji jest bardzo ważne dla przyjęcia odpowiedniej postawy względem pacjenta przejawiającego autodestrukcyjne zachowania. Pomaga w bardziej empatycznym i cierpliwym podejściu do chorego, a także sprzyja nawiązaniu lepszego porozumienia w relacji lekarz-pacjent. Istnieje wiele powodów, które skłaniają jednostkę do reagowania autoagresją. Wyróżnia się przyczyny biochemiczne, organiczne, uwarunkowania rodzinne oraz urazy, frustracje, stresy i choroby psychiczne [5].

Wśród przyczyn biochemicznych podkreśla się rolę endorfin, „endogennych morfin”, substancji o działaniu zbliżonym do opium [5, 6, 7]. Endorfiny wyzwalają się podczas czynności samookaleczania eliminując ból, znosząc napięcie i poprawiając samopoczucie. Ich pojawianie się tłumaczy fakt, że w chwili dokonywania samouszkodzenia sprawca nie odczuwa bólu. Doznania bólowe pojawiają się dopiero po jednej lub dwóch godzinach. Mechanizm wpływu endorfin na wywoływanie analgezji podczas samookaleczenia się nie jest do końca poznany. Istnieją opinie [8], że brak czucia bólu podczas dokonywania aktu samookaleczenia jest wywoływany przez silny stres poprzedzający to działanie, a nie przez pojawianie się endorfin podczas zranienia. Oprócz roli endorfin w powstawaniu samookaleczeń, zwraca się także uwagę na niski poziom serotoniny u osób przejawiających zachowania autoagresywne [4].

Zachowania autoagresywne mogą być także wynikiem organicznych uszkodzeń mózgu, jak w przypadku przewlekłego zapalenia mózgu, kiły układu nerwowego oraz uszkodzenia mózgu przez szkodliwe substancje. Z możliwością zachowań autoagresywnych należy liczyć się też u osób z upośledzeniem umysłowym, autyzmem i innymi zaburzeniami rozwoju. Autoagresja pojawia się także w zespołach depresyjnych i w przebiegu nagłych stanów podniecenia psychoruchowego oraz w schizofrenii [5].

Samookaleczenia mogą wskazywać na problemy emocjonalne. Przyczyny emocjonalne są niezwykle różnorodne i obejmują m.in. nieprawidłową więź z rodzicami (odrzucenie, zaniedbanie, nadopiekuńczość, nadmierne wymagania) lub osierocenie, przeżywanie frustracji i stresu, brak poczucia kontroli nad własnym życiem, problemy alkoholowe, zaburzenia w rozwoju psychoseksualnym, traumatyczne przeżycia, takie jak gwałt lub molestowanie seksualne [5].

Skutki autoagresji

Zachowania autoagresywne mają liczne negatywne implikacje, zarówno dla chorego, jak i dla jego otoczenia. Rodzina czy znajomi osoby dokonującej samouszkodzeń mogą czuć się winne, bezradne i wyczerpane oraz nadmiernie obciążone nadzorem nad chorym. Otoczenie może być również narażone na agresję ze strony chorego. Pacjent może doznawać negatywnych skutków izolacji i stygmatyzacji społecznej [5]. Niemniej ważne są fizyczne skutki samookaleczeń, np. blizny, dlatego też ważne jest podejście psychosomatyczne, uwzględniające czynniki psychologiczne i społeczne, wpływające na problemy zdrowotne [7].

DERMATOZY SZTUCZNIE WYWOŁANE (DSW)

Rozmaite rodzaje zmian skórnych, powstające w wyniku samouszkodzeń, opisywane są w literaturze medycznej pod nazwą dermatoz sztucznie wywołanych (DSW) [1, 9]. Rola dermatologa w ich leczeniu ma charakter wspomagający [10]. Niejednokrotnie jednak to dermatolog jako pierwszy spostrzega symptomy choroby psychicznej i to on kieruje pacjenta do specjalisty w zakresie zdrowia psychicznego 

Ogólny obraz kliniczny i różnicowanie DSW

Zmiany skórne w dermatozach sztucznie wywołanych mogą występować w różnym stopniu nasilenia, od niewielkich zmian rumieniowych po głębokie, trudno gojące się owrzodzenia [10]. Samouszkodzenia zlokalizowane są przeważnie w okolicach ciała dostępnych dla rąk. Z tego powodu środkowa część pleców, do której dostęp jest utrudniony, pozostaje zazwyczaj wolna od  zmian chorobowych [9, 10]. Zmiany te są najczęściej zbliżone kształtem do figur geometrycznych, mają linijne brzegi i są dobrze odgraniczone od otoczenia [10].

Diagnozowanie dermatoz sztucznie wywołanych jest szczególnie trudne, kiedy pacjent nie przyznaje się do własnego udziału w powstaniu zmian skórnych. Uwzględnia się wówczas inne jednostki chorobowe i dopiero ich wykluczenie pozwala na rozważenie możliwości wywołania zmian chorobowych przez samego chorego. Należy jednak uważać, by nie przeoczyć choroby somatycznej [10].

Choroby zaliczane do DSW

Dermatozy sztucznie wywołane obejmują grupę zaburzeń, w przebiegu których występują zachowania autoagresywne. Obiektem autoagresji jest skóra, która jest narządem łatwo dostępnym manipulacji chorego.

Do dermatoz sztucznie wywołanych zalicza się [1, 9, 11]:

• zespół Münchhausena,

• trądzik z zadrapania (acne excoriée),

• trichotillomanię,

• obgryzanie paznokci (onychophagia),

• dermatozę arteficjalną,

• samookaleczenia na podłożu nerwicowym,

• samookaleczenia w przebiegu urojeń i omamów.

Niektórzy autorzy [1, 4, 5] zaliczają do grupy samouszkodzeń także niektóre formy ozdabiania ciała, takie jak: tatuowanie, piercing i body-modification.

Charakterystyka poszczególnych dermatoz sztucznie wywołanych

Istotą wszystkich DSW jest autoagresja, jednak poszczególne zaburzenia mają swoją specyfikę, mogą różnić się pod względem przebiegu i przyczyn je wywołujących.

Zespół Münchhausena

Nazwa zaburzenia wywodzi się od nazwiska słynnego ze swoich kłamstw barona Karla-Friedricha Hieronymusa von Münchhausena [5]. W literaturze istnieje także nazwa „zespół pacjenta wędrującego po szpitalach” (ang. Hospital hopper

syndrom). Pacjent z zespołem Münchhausena pozoruje u siebie chorobę, może wyrządzić sobie nawet krzywdę, aby wywołać jej objawy. Zmiany mogą imitować choroby różnych narządów, a nawet układów. W praktyce dermatologicznej zmiany dotyczą skóry, a chory wywołuje je za pomocą różnego rodzaju manipulacji w jej obrębie [5, 14].

U pacjentów tych częste są zaburzenia osobowości oraz nieprawidłowości w relacjach międzyludzkich [12]. Często obserwuje się występowanie tej jednostki chorobowej u osób z zaburzeniem osobowości typu borderline [13], z rozpoznaniem osobowości dyssocjalnej i obsesyjno-kompulsyjnej [14]. Poszukiwanie opieki medycznej bywa często następstwem samotności, braku oparcia i zainteresowania ze strony innych osób [1, 11, 14]. Zespół ten występuje również u osób z cechami masochistycznymi, a także z niskim poczuciem własnej wartości [14]. Wywoływanie objawów rzadko występujących chorób sprawia, że chory staje się dla lekarza ciekawym przypadkiem, co kompensuje mu niską samoocenę [5].

W wypadkach ryzyka zdemaskowania osoby z syndromem Münchhausena przerywają leczenie w danej placówce, szukając pomocy w innym miejscu. Niechętnie zgadzają się na psychoterapię i nie potrafią podać powodów swojego zachowania [5]. Swoistym paradoksem jest u nich brak świadomości istnienia choroby psychicznej i orientacji o własnym stanie zdrowia.

W przypadku niejasnego pochodzenia zmian skórnych u dzieci warto pamiętać o istnieniu rozszerzonego zespołu Münchhausena, który dotyczy głównie matek. Pozorują one choroby u swoich dzieci, wywołując je różnymi sposobami lub wzmacniając symptomy już istniejących zaburzeń [5]. W takich przypadkach, choć pacjentem staje się dziecko, osobą chorą jest jego matka i to ona powinna zostać poddana leczeniu psychiatrycznemu.

Trądzik z zadrapania (acne excoriée)

Acne excoriée określane jest jako: trądzik z zadrapania, trądzik przeczosowy, trądzik neurogenny, trądzik psychogenny, trądzik neurogeniczny, psychonerwica i dermatotillomania [1, 15]. Niektórzy mówią o zjawisku „skin picking”, czyli „dłubania w skórze”.

Poza istnieniem wielu synonimów tej odmiany trądzika, doniesienia na jego temat są pojedyncze. Choroba polega na drapaniu skóry, zrywaniu grudek i krostek, a także wyciskaniu zaskórników. Pretekstem do tego typu natrętnych działań jest każda niewielka zmiana, powstała samoistnie w obrębie skóry. Efektem są nadżerki, owrzodzenia, stany zapalne, blizny, przebarwienia i inne zmiany, które nierzadko mają charakter nieodwracalny [1, 15].

Trądzik z zadrapania występuje częściej u kobiet. Najczęściej pojawia się w okresie pokwitania lub wczesnej młodości, choć zdarzają się przypadki również u dzieci i osób w wieku podeszłym [15]. U niemowląt trądzik z zadrapania powstaje na skutek odruchowego drapania skóry twarzy i szyi. W takich przypadkach trudno dopatrywać się udziału czynników psychogennych [15]. U pozostałych osób do powstawania acne excoriée przyczynia się lęk przed odrzuceniem ze strony otoczenia z powodu widocznych objawów trądzikowych, upatrywanie w objawach trądzikowych przyczyny niepowodzeń oraz brak wiary w powodzenie aktualnie stosowanego leczenia [15]. Trądzikowi z zadrapania często towarzyszą zaburzenia psychiczne: natręctwa, stany lękowe, depresja, zaburzenia osobowości, nerwica hipochondryczna [1].

W przypadku rozpoznania acne excorée ważne jest wczesne zastosowanie odpowiedniej terapii, gdyż brak efektów leczenia może doprowadzić do powstania nieodwracalnych defektów skóry, które mogą wtórnie pogorszyć stan psychiczny pacjenta [1]. Leczenie, poza terapią dermatologiczną, powinno obejmować psychoterapię oraz psychofarmakoterapię [1, 15].

Trichotillomania

Trichotillomania to zaburzenie nawyków i popędów, które charakteryzuje wyraźna utrata włosów spowodowana niemożnością powstrzymania się od ich wyrywania [12]. Rozpoznanie trichotillomanii nie dotyczy przypadków spowodowanych urojeniami lub omamami [12].

Wyrywanie włosów dotyczy nie tylko owłosionej skóry głowy, lecz także rzęs, brwi lub owłosienia łonowego [1, 16]. Czasem chorzy usiłują usuwać włosy innym osobom, próbują pozbawiać owłosienia zwierzęta, lalki, a nawet wyciągać włosy z dywanów czy swetrów. W rzadkich przypadkach pacjenci połykają wyrwane włosy, co określane jest jako trichofagia, która może być przyczyną występowania problemów gastrycznych, a niekiedy nawet interwencji chirurgicznej. Tego typu powikłania określane są mianem syndromu Roszpunki [11, 17].

W większości przypadków chorzy nie przyznają się przed otoczeniem do swojego problemu, unikają wizyt lekarskich. Starają się ukryć ubytki włosów pod peruką bądź czesząc pozostałe włosy w specyficzny sposób. Ubytek brwi i rzęs bywa natomiast ukrywany pod grubą warstwą makijażu [1].

Trichotillomania może występować w każdym wieku. U małych dzieci ma zazwyczaj łagodniejszy przebieg. Mogą jej towarzyszyć inne zaburzenia: zachowania regresywne, moczenie nocne, koszmary senne lub bruksizm, czyli zgrzytanie zębami [1]. U dzieci do piątego roku życia trichotillomania częściej występuje u chłopców, natomiast w późniejszym wieku u dziewcząt i kobiet [18].

Przyczynami trichotillomanii u dzieci bywają lęki, poczucie zagrożenia opuszczeniem lub izolacja od osób najbliższych [1, 9, 16]. W wielu doniesieniach spotyka się charakterystyczne cechy występujące u rodziców dzieci z trichotillomanią. Matki są opisywane jako osoby ambiwalentne, krytyczne, agresywne, nietolerancyjne i nadopiekuńcze. Ojcowie postrzegani są jako osoby nieangażujące się w wychowanie dzieci. Są to często osoby obojętne lub agresywne [1, 9, 16].

W okresie pokwitania pojawia się typowa forma trichotillomanii, a jej przebieg jest tym cięższy, im później ona wystąpiła [11]. Towarzyszą jej wówczas zaburzenia nastroju, lękowe, obsesyjno-kompulsyjne, osobowości, a niekiedy także upośledzenie umysłowe [3]. Osoby te często nadużywają substancji psychoaktywnych, występują u nich również zaburzenia odżywiania [19]. Przyczyną tej formy trichotillomanii bywają też podświadome konflikty oraz zaburzone relacje z otoczeniem [5]. Osoby chorujące na trichotillomanię postrzegane są jako nerwowe, zbuntowane i agresywne [9].

Włosy stanowią symbol kobiecości, zatem ich wyrywanie w przypadku kobiet świadczy często o zakłóceniach tożsamości płciowej [5]. Zdarza się, że pacjentki starają się w ten sposób negować swą kobiecość. Trichotillomania może być także wynikiem zaburzonych relacji z matką [5].

Etiopatogeneza trichotillomanii nie jest całkowicie poznana. Uwzględnia się udział uwarunkowań genetycznych, a także zaburzeń w wydzielaniu serotoniny [20].

W leczeniu trichotillomanii stosuje się leki przeciwdepresyjne, głównie z grupy serotoninergicznych, jak klomipramina i fluoksetyna. Ważne miejsce zajmuje psychoterapia, zwłaszcza psychodynamiczna oraz poznawczo-behawioralna [16]. W postępowaniu terapeutycznym ważne jest wspieranie chorych i unikanie wzbudzania lub nasilania poczucia winy i wstydu [9, 11].

Obgryzanie paznokci (onychophagia)

Obgryzanie paznokci jest nawykiem dość powszechnym, dotyczy około 30% dzieci w wieku 7-10 lat i 45% młodzieży [21]. Nawyk ten w większości przypadków mija w miarę dorastania, choć spotyka się również osoby dorosłe, które nie potrafią sobie z nim poradzić. Problem obgryzania paznokci bywa często bagatelizowany, a doniesienia w literaturze są nieliczne.

Przyczyną obgryzania paznokci są głównie stres oraz nieumiejętność radzenia sobie ze stanami emocjonalnymi. Nawyk ten powstaje również wskutek obserwacji innych członków rodziny, u których on występuje. Bywa czynnością zastępczą w wypadkach nawyku ssania kciuka lub jest chęcią poprawy źle wykonanych zabiegów manicure [21].

Obgryzanie paznokci ma negatywne konsekwencje zdrowotne. Deformacje i zmiany wyglądu płytki paznokciowej są najmniej szkodliwym aspektem tego nawyku. W wyniku obgryzania paznokci zaburzeniu ulega ciągłość skóry i przydatków, co jest przyczyną występowania zakażeń bakteryjnych i grzybiczych [5]. W niektórych wypadkach dochodzi do wystąpienia stanów zapalnych w obrębie łożyska paznokcia, co wymaga niekiedy interwencji chirurgicznej [5]. Onychophagia może prowadzić do występowania zmian w obrębie przewodu pokarmowego, a także do pojawienia się problemów stomatologicznych [21]. Jako nawyk nieakceptowany przez otoczenie, obgryzanie paznokci wyzwala poczucie wstydu i bywa powodem ograniczenia liczby kontaktów towarzyskich.

Leczenie onychophagii powinno likwidować czynniki stresogenne. Przydatne może się okazać wprowadzenie technik relaksacyjnych oraz trening umiejętności radzenia sobie ze stresem i emocjami. Zaleca się również wspieranie pacjentów oraz stosowanie technik behawioralnych. Techniki awersyjne, przykładowo stosowanie gorzkich lakierów do paznokci, powinny być wprowadzane tylko za zgodą osób z tym nawykiem. Ważny elementem terapii stanowi także dbałość o płytki paznokciowe [21].

Dermatoza arteficjalna (dermatitis artefacta)

Dermatozy arteficjalne są to zmiany imitujące choroby skóry, wywołane przez samego pacjenta [1, 9]. Zmiany skórne są zlokalizowane najczęściej w obszarach skóry dostępnych dla rąk, a ich charakter może być zróżnicowany. Powstałe samouszkodzenia są niekiedy na tyle rozległe i głębokie, że wymagają interwencji chirurga plastycznego [11]. Do ich wywołania chorzy posługują się paznokciami, ostrymi przedmiotami, niedopałkami papierosów lub środkami chemicznymi. Klinicznie często obserwuje się obecność plam, pęcherzy, guzków, guzów, rumieni czy obrzęków [1]. Ta różnorodność zmian skórnych sprawia, że mogą one imitować różne choroby skóry. Wskazówkę diagnostyczną może stanowić fakt, że dermatozy sztucznie wywołane bywają udziwnione, przybierają geometryczne kształty i są ostro odgraniczone od skóry zdrowej [1].

Dermatoza arteficjalna to zaburzenie podobne do zespołu Münchhausena. Wydaje się, że czynnikiem decydującym o rozpoznaniu jest motywacja chorego. W przypadku zespołu Münchhausena osobie chorej zależy na kontakcie z lekarzem, natomiast przy dermatozie arteficjalnej najważniejsze jest poczucie ulgi doznawane podczas dokonywania okaleczeń.

U osób z dermatozą arteficjalną stwierdza się często istnienie zaburzeń osobowości, a także zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych, depresji, psychozy, upośledzenia umysłowego czy zespołu Münchhausena [1, 5]. Najczęściej rozpoznawanym zaburzeniem towarzyszącym jest osobowość typu borderline. Tendencja do zachowań samouszkadzających stanowi jedno z kryteriów rozpoznania tego typu osobowości [12].

Jak w przypadku innych dermatoz sztucznie wywołanych, dermatoza arteficjalna jest często działaniem nastawionym na poradzenie sobie z uczuciem gniewu i pustki oraz na pozyskanie troski i opieki [11].

Samookaleczenia na podłożu nerwicowym (neurotic excoriations, psychogenic excoriation, dermatotillomania)

Zaburzenie to jest wynikiem częstego drapania lub innych działań w obrębie skóry zdrowej lub z obecnością niewielkich zmian chorobowych [10]. Czynnikiem wyzwalającym samouszkodzenia jest często nieznaczny świąd skóry, który wyzwala odruch drapania, co powoduje wytworzenie „błędnego koła” (ang. itching-scratching cycle) [1, 9].

Pacjenci z tym zaburzeniem zwykle przyznają się do zachowań samouszkadzających, a ich celem nie jest imitowanie chorób skóry [1]. Dermatotillomania pojawia się często w okresie dojrzewania, zwłaszcza u osób o cechach neurotycznych, cechujących się perfekcjonizmem i skłonnością do zachowań kompulsywnych [9]. Samookaleczenia na podłożu nerwicowym stwierdza się często u pacjentów z rozpoznaniem różnych jednostek psychiatrycznych [1].

W leczeniu dermatotillomanii stosuje się głównie psychoterapię indywidualną. W kontaktach z pacjentem zalecana jest postawa wspierającą i empatyczna [11]. W przypadku samookaleczenia wywołanego świądem skóry, po wykluczeniu obecności faktycznej dermatozy, zaleca się zastosowanie terapii relaksacyjnej oraz zmiany stylu życia, ograniczające narażenie na stres [22].

Samookaleczenia w przebiegu omamów i urojeń

Samookaleczenia bywają niekiedy następstwem urojeń, przykładowo przekonań chorego, że obecna jest u niego pasożytnicza choroba skóry [9]. Przyczyną uszkodzeń skóry mogą być również omamy dotykowe, polegające na odczuwaniu pełzania insektów pod powierzchnią skóry. Pacjent usiłuje je usunąć, niekiedy posługuje się igłami lub używa dodatkowo innych narzędzi.

Odczuwanie obecności pasożytów w skórze stanowi tzw. objaw Mangana („robaczki kokainowe”), typowy dla niektórych postaci majaczenia (delirium), występujący u osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych, zwłaszcza kokainy i amfetaminy [23]. Obłęd pasożytniczy może występować także w przebiegu schizofrenii, depresji, choroby Parkinsona, pląsawicy Huntingtona, chorób infekcyjnych, niedoborów witaminy z grupy B, gruźlicy oraz AIDS [9].

W przypadku rozpoznania u pacjenta omamów i urojeń konieczne jest włączenie leczenia psychiatrycznego, przeważnie w warunkach szpitalnych [9].

Terapia

Leczenie zaburzeń przebiegających z samookaleczaniem różni się w poszczególnych jednostkach chorobowych. Niemniej jednak można przedstawić pewne ogólne cechy postępowania terapeutycznego.

Oddziaływania terapeutyczne powinny dotyczyć nie tylko chorego, ale także jego najbliższych, ponieważ obecność autoagresji świadczy zwykle o problemach wewnątrz rodziny. Ważne jest zastosowanie metod psychoterapeutycznych, zwłaszcza psychoanalizy, która pomaga zrozumieć wewnętrzne konflikty [5]. Leczenie warto uzupełniać arteterapią, która umożliwia ekspresję problemów przez pacjenta. Przydatna może się również okazać praca socjoterapeutyczna, mająca na celu poprawę funkcjonowania jednostki w społeczeństwie. Terapia behawioralna ma znaczenie wspierające [5]. W przypadku symptomów depresji, psychozy i innych chorób psychicznych niezbędny jest kontakt z psychiatrą oraz wprowadzenie leczenia farmakologicznego [5].

Podczas kontaktu z osobami dokonującymi samouszkodzeń warto pamiętać, by nie bagatelizować żadnego przejawu autoagresji, ponieważ nawet niewielkie zmiany na skórze mogą świadczyć o poważnych zaburzeniach psychicznych.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Korabel H, Dudek D, Jaworek A, Wojas-Pelc A: Psychodermatologia: psychologiczne i psychiatryczne aspekty w dermatologii. Przegląd Lekarski 2008; 65/5: 244-248.

2.     Wasilewski D: Psychodermatologia. Psyche Info 2006; 2: 28-29.

3.     Favazza AR: Bodies Under Siege: Self-mutilation and Body Modification in Culture and Psychiatry. MD: The Johns Hopkins University Press, Baltimore 1996.

4.     Babiker G, Arnold L: Autoagresja. Mowa zranionego ciała. GWP, Gdańsk 2003.

5.     Eckhardt A: Autoagresja. Wydawnictwo WAB, Warszawa 1998.

6.     Sadowski B: Biologiczne mechanizmy zachowania się ludzi i zwierząt. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2001.

7.     Sheridan CL, Radmacher SA: Psychologia zdrowia. Instytut Psychologii Zdrowia PTP, Warszawa 1998.

8.     Haines J, Williams CL, Brian K, Wilson G: The psychophysiology of self-mutilation. Journal of Abnormal Psychology 1995; 104/3: 471-489.

9.     Lipczyński A: Rola czynników psychicznych w powstaniu i przebiegu schorzeń dermatologicznych. Portal psychologiczny Psychologia.net.pl 2006, http://www.psychologia.net.pl/artykul.php?level=97

10.     Zalewska-Janowska A, Błaszczyk H: Choroby skóry. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.

11.     Steuden S, Janowski K: Schorzenia psychodermatologiczne. Przegl Dermatol 2002; 3: 175.

12.     Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja Dziesiąta. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Wydawnictwo Instytutu Psychiatrii i Neurologii, Kraków, Warszawa 1997.

13.     Friedel FO: Borderline Personality Disorder Demystified. Marlowe & Co, New York 2004.

14.     Krzystanek M: Zespół Münchhausen’a. Portal Poradnikmedyczny.pl 2001, http://www.poradnikmedyczny.pl/mod/archiwum/490_zesp%C3%B3%C5%82_m%C3%BCnchhausen%E2%80%99a.html

15.     Różański H: Trądzik przeczosowy, z zadrapania – Acne excoriée. http://luskiewnik.strefa.pl/acne/p1.htm

16.     Pacan P, Kantorska-Joniec M, Kiejna A: Trichotillomania. Psychiatria Polska 1998; 32, 779.

17.     Ignyś I, Kałużny Ł, Targońska B, Mańkowski P, Krawczyński M: Zespół Roszpunki u 13-letniej dziewczynki – opis przypadku. Pediatria Współczesna, Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2005; 7, 4: 291-292.

18.     Lubban-Plozza B, Poeldinger W, Kreoger F i wsp.: Zaburzenia psychosomatyczne w praktyce lekarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995.

19.     Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Wyd. 4, American Psychiatric Association, Washington DC 2000.

20.     Zuchner S, Cuccaro ML,Tran-Viet KN i wsp.: SLITRK1 mutations in trichotillomania. Molecular Psychiatry 2006; 11: 887.

21.     Leung AK, Robson WL: Nailbiting. Clinical Pediatrics 2001; 29/12: 690-692.

22.     Grossbart T, Sherman C: Skin deep: A mind/body program for healthy skin. Health Press, Albuquerque 2009.

23.     Bilikiewicz A: Psychiatria: podręcznik dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.

..............................................................................................................................................................

*ADRES DO KORESPONDENCJI:

Grażyna Broniarczyk-Dyła
Klinika Dermatologii Ogólnej,
Estetycznej i Dermatochirurgii UM
90-647 Łódź, Pl. Hallera 1, budynek 6
tel.: 42 639 30 93
e-mail: klinikaestetyczna@umed.lodz.pl

Pracę nadesłano: 02.09.2010 r.
Przyjęto do druku: 16.03.2011 r.